前后路联合手术配合丹参注射液治疗颈椎骨折伴脊髓损伤临床观察

侯建雄 马海燕 李莉

随着交通事故的频发，脊髓损伤越来越多。近十几年来由于对脊髓损伤的机制，病理生理研究及药物，基因，手术，康复治疗等研究取得了很大进步。早在1999年Kakulas(1999)将SCI的病理过程分为早、中、晚3期［1］。而颈椎骨折造成颈髓损伤的发生率高，致残率高，易造成高位截瘫，治疗效果不理想，给社会带来沉重的负担。当颈髓损伤，存在脊柱稳定性丧失或有骨片/异物持续压迫的情形并有脊髓出血、水肿、受压，多数学者主张通过手术解除压迫，同时对骨折进行整复固定，并重建脊柱的稳定性，为脊髓神经恢复及早期康复创造条件。2009年5月至2013年2月，笔者运用前后路联合手术配合术后应用丹参注射液治疗颈椎骨折伴脊髓损伤30例，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组30例均来自我院骨科住院患者，男18例，女12例;年龄17～58岁，平均(38±10)岁;车祸伤15例，高处坠落伤7例，重物砸伤8例;颈椎损伤节段C3～C4椎体9例，C5～C6椎体13例，C7～T1椎体8例;Frankel脊髓损伤分级:A级8例，B级5例，C级6例，D11例;受伤至入院时间1 h～3 d，平均(1.9 ±0.6)d;ASIA 评分(45.36 ±19.37)分。

1.2 病例选择

1.2.1 纳入标准:参照李家顺等［2］主编的《颈椎外科学》确诊。①年龄16～60岁，能够承受较大手术者，男女不限;②术前脊髓损伤严重，Frankel分级在A～C级;③X线、CT、MRI提示椎管内占位﹥50%;④伤椎塌陷﹥40%;⑤根据椎体滑移Meyerding分级颈椎滑移在Ⅲ度～Ⅴ度。

1.2.2 排除标准:排除凝血功能障碍、结核、肿瘤、严重感染及伴随严重心脑血管等内科疾病者。

1.3 治疗方法

1.3.1 基础治疗:颈部颈托制动，术后患者均行气管切开，雾化稀释痰液，术后使用抗生素、脱水剂及激素冲击治疗，术后24 h定时翻身、气管切开护理，必要时吸痰，适量功能锻炼，按摩双下肢预防深静脉血栓形成。术后第2天用丹参注射液20 ml，加入5%葡萄糖注射液250 ml，2次/d，静脉滴注。

1.3.2 手术治疗:予颅骨牵引、气管插管麻醉。先俯卧位行颈椎后路手术，后正中切口，暴露伤椎及相邻上下椎体棘突及相应椎板侧块、侧块区，侧块螺钉固定或棘突间线缆、钢丝固定;再行伤椎全椎板减压并探查椎管解除后路占位(如有脱位者行牵引复位)，C型臂透视满意后，冲洗伤口并逐层缝合，放置引流条包扎后，再行颈椎前路手术:仰卧位，做胸锁乳突肌内侧缘斜切口，彻底清除伤椎椎间盘、上下终板及椎体后缘占位，依情况置入钛网，反复冲洗伤口并安装引流管后逐层缝合。

1.4 观察指标 观察术前及术后Frankel分级和ASIA评分情况。

1.5 统计学分析应用SPSS 12.0统计软件，计量资料以表示，采用t检验，计数资料采用 χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 30例患者术前及术后Frankel分级和ASIA评分情况 30例患者神经功能均有不同程度的提高，Frankel分级均提高1～2个级度，治疗后无 A级，B级6例，C级5例，D级9例，E级10例。治疗前D～E级11例(36.7%)，治疗后D～E级20例(66.7%)，治疗前后比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗后D～E级患者所占比例高于治疗前。治疗后ASIA评分(82±21)分，治疗前ASIA评分(45±19)分，治疗前后ASIA评分差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 患者术前及术后Frankel分级和ASIA评分情况 n=30

2.2 随访结果 纳入30例，均进入结果分析，未出现脱落病例，随访2年，术后随访X线片提示未出现内固定及钛网松动与断裂等并发症，颈椎生理曲度存在，颈椎稳定性良好，融合节段骨性融合。

3 讨论

颈椎骨折伴脊髓损伤，多数学者主张“尽早复位、恢复颈椎正常排列、充分减压、恢复椎间高度和生理曲度、坚强内固定重建颈椎稳定性”的手术目的［3］。其目前手术方式多采用单纯前路或者后路手术入路，往往不能达到充分减压和恢复脊柱稳定的临床目的［4］。虽然单纯颈椎后路手术，椎板切除、椎管探查减压，虽然较大程度解除椎管占位，达到脊髓减压的要求，但椎体不能满意复位，颈椎前中柱稳定性丧失;单纯颈椎前路手术，较大程度恢复脊柱的正常序列及稳定性，脊髓未能得到彻底减压，颈椎后柱稳定性丧失。目前临床上单纯前路或者后路手术入路术后部分患者需长期使用颈部支具或颈托固定，钢板螺钉松动、断裂及植骨不融合等情况也易出现［5］。应用前后路联合手术治疗，既达到椎管探查减压，又维持颈椎稳定性，实现充分减压和及时固定，为脊髓功能恢复创造条件［6］。有研究认为减压后的脊髓血供可能得到提高和改善［7］。术后第2d应用丹参注射液，其主要成分为丹参酮、丹参酚酸等，丹参酚酸可降低血栓素Al对血小板的作用，抑制血小板黏附聚集，丹参酮有抗血栓形成作用，抗氧自由基对机体损伤作用，故起到了改善血液微循环及血液流变性，从而达到降低骨内压和止痛之目的［8］。

观察结果显示，30例患者经前后路联合手术治疗后神经功能均有不同程度的提高，Frankel分级均提高1～2个级度，治疗后无A级，B级6例，C级5例，D级9例，E级10例。治疗前D～E 级11例(36.7%)，治疗后D ～E级20例(66.7%)，治疗前后比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗后D-E级患者所占比例高于治疗前。治疗后ASIA评分(82±21)分，治疗前ASIA评分(45±19)分，治疗前后ASIA评分差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗后ASIA评分高于治疗前。说明颈椎骨折伴脊髓损伤的前后路手术配合术后应用丹参注射液能更好的充分减压、坚强固定，为脊髓恢复创造条件。因此，颈椎骨折伴有脊髓患者在情况允许下今早减压及内固定对治疗非常关键。从一定程度上，前后路联合手术内固定治疗，提高了临床疗效，改善脊髓神经功能，最大程度为患者的脊髓恢复创造条件，值得临床广泛推广。

1 Kakulas BA.The applied neuropathology of human spinal cord injury.Spinal Cord，1999，37:79，88.

2 李家顺，贾连顺主编.颈椎外科学.第1版.上海:上海科技出版社，2004.389-395.

3 彭新生，陈立言，潘滔主编.脊柱外科新手术剖析.第1版.广州:广东科学技术出版社，2007.73-81.

4 邹永刚，龚铁军，杨萍男.前后路联合手术治疗颈椎骨折脱位的分析.中外医疗，2010，34:108-108.

5 周元安，张恩忠，周纪平，等.前后路联合手术治疗下颈椎骨折脱位.中国矫形外科杂志，2008，16:1894-1895.

6 Tan HB，Sloan JP，Barlow IF.Improvement in initial survival of spinal injuries:a 10 year audlt.Injury，2005，36:941-945.

7 Clark CR.Cervical spondylotic myelopathy:history an dphysical findings.Spine，1998，13:847.

8 贺旭峰，沈强.丹参及其相关制剂对促进骨折愈合的国内研究进展.中国骨伤，2007，13:53-54.