腹腔镜逆行及次全胆囊切除术治疗复杂胆囊患者的对比研究

应学清，李江涛，吴方华

(1.衢州市衢江区人民医院，浙江 衢州，324000;2.浙江大学医学院附属第二医院)

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成为治疗胆囊良性病变的首选术式，具有患者创伤小、康复快、切口美观的优势，已得到广泛认可［1］。但对于复杂胆囊患者，LC 存在一定困难，其胆囊多伴有水肿、萎缩，腹腔脏器粘连严重，胆囊三角解剖困难，胆囊管和(或)胆囊动脉位置或结构变异，LC 操作难度较大，中转开腹率较高［2］。随着研究的进展，腹腔镜逆行胆囊切除术与次全胆囊切除术开始用于治疗复杂胆囊患者，并取得良好的疗效。本研究对比分析了腹腔镜逆行胆囊切除术与次全切除术，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究资料 本研究收集2010年3月至2012年7月为85 例复杂胆囊患者行腹腔镜手术治疗的临床资料。其中男44 例，女41 例;19～81 岁，平均(48.27 ±5.14)岁;病程1～10年。临床表现均以右上腹痛向背部放射为主，饱食或进食油腻食物可导致急性发作，部分患者合并恶心呕吐、胃寒发热等症状。患者均经辅助检查确诊为胆囊炎、胆囊结石等胆囊良性病变，部分患者伴不同程度的胆总管扩张。纳入标准:胆囊壁瘢痕化或纤维化严重;胆囊三角区解剖困难;无Mirizzi 综合征［3］。按随机对照原则将患者分为A 组(n =43)与B 组(n=42)，A 组患者接受腹腔镜逆行胆囊切除术，B 组行腹腔镜次全胆囊切除术，两组患者一般资料差异无统计学意义，具有可比性。见表1。

表1 两组患者临床资料的比较(±s)

表1 两组患者临床资料的比较(±s)

* 胆囊结石合并胆囊炎;P ＞0.05

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1.2 手术方法

1.2.1 腹腔镜逆行胆囊切除术 均气管插管全麻，患者取仰卧头高足低位，右侧抬高约15 度。脐下穿刺建立CO2气腹，压力控制在12 mmHg，常规四孔法施术。观察腹内脏器情况，找到胆囊后穿刺减压，自胆囊底部距胆囊床0.5 cm 处开始剥离胆囊，于Calot 三角处钝性分离出胆囊动脉、胆囊管、胆总管，辨清后用钛夹夹闭胆囊动脉与胆囊管并切断，切除胆囊，常规放置引流管1 根，自腋前线切口引出，解除气腹，术毕。

1.2.2 腹腔镜次全胆囊切除术 体位、麻醉及建立气腹的方式、压力同A 组，观察腹内脏器情况，找到胆囊，钝性分离胆囊与胆囊管交界处，切开胆囊吸除胆汁减压，解剖胆囊壶腹部，自胆囊底部逆行切除胆囊，电凝烧灼保留的部分胆囊后壁黏膜。游离胆囊管、胆囊动脉，用钛夹夹闭并切断，生理盐水冲洗，无活动性出血后常规放置腹腔引流管，术毕。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0 软件进行数据处理，计量资料以(±s)表示，采用t 检验;计数资料比较采用χ2检验。P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结 果

两组各有1 例中转开腹，中转率分别为2.33%、2.38%，差异无统计学意义。两组患者在中转开腹率、术后通气时间、腹腔引流管引流量、住院时间及术后第1 天、第2 天体温等方面差异无统计学意义(P ＞0.05)，B 组手术时间、术中出血量、术中补液量显著低于A 组(P ＜0.05)。两组均无明显并发症发生。两组患者手术结果见表2、表3。

表2 两组患者手术指标的比较(±s)

表2 两组患者手术指标的比较(±s)

* P ＜0.05

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表3 两组患者术后康复情况的比较(±s)

表3 两组患者术后康复情况的比较(±s)

P ＞0.05

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3 讨 论

复杂胆囊曾是LC 的禁忌证，随着腹腔镜胆囊切除术的进展与经验积累，其适应证范围明显扩大［4］。导致胆囊切除复杂化的因素较多，如胆囊水肿、萎缩或瘢痕化导致分离困难，胆囊三角区充血、水肿、粘连导致解剖不清、容易损伤胆管与血管等。腹腔镜逆行胆囊切除术［5］与次全切除术［6］是切除复杂胆囊的常用术式，两种术式均可有效减少解剖复杂区域导致的血管损伤与出血，从而降低中转开腹率及严重并发症发生率。本研究现分析对比两种手术方式，分析其疗效与安全性。

腹腔镜逆行胆囊切除术已广泛应用于复杂胆囊的切除，由解剖清楚的胆囊底部开始，向胆囊颈部逆行分离，可有效避免胆总管及周围血管的损伤，但复杂胆囊的分离难度较大，尤其胆囊床与胆囊壶腹部，分离困难，耗时较长，且经验欠缺的术者容易损伤胆囊床深面的肝脏组织。此外，逆行切除胆囊对于胆囊的挤压作用可导致继发性胆总管结石，因此术中应尽量减少胆囊的挤压，分离时注意使胆囊颈与胆囊管保持锐角状态［7］，以免胆囊结石脱落进入胆总管。腹腔镜次全胆囊切除术操作相对更简便，仅切除解剖清楚的胆囊前壁，胆囊床处的胆囊后壁保留并电凝烧灼，避免了此处分离困难的影响，减少了分离时的渗血;对于胆囊三角区的处理更灵活，可酌情结扎切断胆囊管，也可于黏膜面缝合其内口。但术中应采取措施防止切开胆囊时结石落入腹腔。由于事先切开胆囊取净结石，因此避免了继发性胆总管结石的发生［8］。

本研究结果显示，两种术式在术后通气时间、腹腔引流量、住院时间及术后第1 天、第2 天体温方面差异无统计学意义;但腹腔镜次全胆囊切除术的手术时间、术中出血量与术中补液量均显著低于腹腔镜逆行胆囊切除术。考虑主要因次全切除术无需剥离胆囊床部分胆囊后壁，手术操作简化，从而减少了术中出血。对于耐受能力较差的患者，缩短手术时间、减少术中出血量显得尤为重要［9］。此外，两组患者术后康复情况相似，体温变化规律相似，表明两种术式疗效相当，这可能与本研究中及时取净胆囊结石，以防止散落，取出胆囊、结石与血凝块时均放入标本袋，避免感染等有关。

综上所述，腹腔镜逆行与次全胆囊切除术治疗复杂胆囊患者均是安全、有效的，且疗效相当。但腹腔镜次全胆囊切除术操作更简便，手术时间、术中出血量及术中补液量均显著减少，尤其适于手术耐受能力不强的患者。但对于可疑恶性患者，应及时取胆囊活检标本送冰冻快速切片，一旦确定为恶性应中转根治手术［10］。

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［5］宋洪亮，贺亚东，金肖丹，等.腹腔镜逆行胆囊切除术30 例临床分析［J］.肝胆胰外科杂志，2008，20(4):279-280.

［6］徐平，曹卫.急性结石性胆囊炎行腹腔镜逆行次全胆囊切除术的疗效观察［J］.腹腔镜外科杂志，2012，17(8):595-597.

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