腹腔镜胆囊切除术后远期并发症的临床分析①

戴旭东，徐月华，徐大鹏，张锡山

(涟水县人民医院，江苏 淮安，223400)

目前，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成为胆石症、胆囊息肉、急性胆囊炎的首选治疗术式［1］，因具有患者创伤小、康复快的优点，得到广大患者的普遍认同，但其相关并发症多被我们忽视［2］，尤其远期并发症。本研究对我院LC患者进行长期随访，以探讨远期并发症的相关情况。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究共收集2002～2010年我院行LC 的247 例患者，其中男152 例，女95 例;25～78 岁，平均(57.5±13.4)岁;其中慢性胆囊炎伴胆囊结石153 例，急性胆囊炎伴胆囊结石32 例，无结石急性胆囊炎28 例，胆囊息肉23例，胆囊腺瘤11 例。

1.2 手术方法 均气管插管全麻，患者均行胃肠减压，203例行四孔法，44 例行五孔法。术中如胆囊张力高、胆囊壁厚、胆囊抓钳无法牵引胆囊时，先行胆囊减压。游离胆囊三角，常规用吸引器推吸，胆囊三角解剖关系不清时试行胆囊逆行切除术［3］。

1.3 术后随访 术后常规进行电话随访，每3 个月一次，至少随访3年，如患者有不适症状嘱其到医院就诊，通过临床症状、腹部彩超、胃镜、腹部CT、生化检查判断患者是否存在术后远期并发症，并进行记录统计。

2 结 果

共收治295 例患者，中途失访45 例，3 例因其他原因死亡，最终入组247 例;考虑与LC 相关的远期并发症共68 例，其中胆汁反流性胃炎27 例，消化不良症状13 例，胆管炎17 例，胆总管结石16 例，胆管良性狭窄10 例;1 例胆管良性狭窄、1 例胆总管结石伴胆管狭窄胆管炎患者行ERCP 支架置入，术后症状无明显好转，存在明显胆汁淤积，后行胆肠吻合后好转。见表1。

表1 腹腔镜手术相关并发症(n)

3 讨 论

目前，LC 已成为胆囊切除的首选术式，其相关并发症明显少于传统开腹手术，主要表现在术后切口感染、腹腔内感染、术后肠粘连及对重要脏器的影响。较开腹手术，LC 可明显减少术后切口感染，发生心功能不全的几率低，同时可有效缩短住院时间，节省了医疗费用［3］。有关LC 手术并发症的问题，过去我们通常停留在术中相关并发症的预防与处理，如术中胆管损伤、术后胆漏，通过严格把握胆囊疾病的手术方式及术中仔细处理胆囊三角，目前LC已保持在较低的术中并发症发生率［4］，我院LC 中转率为2.43%。

相对LC 术中及术后短期并发症，我们往往忽视了其远期并发症，尤其症状轻微的并发症，如胆汁反流性胃炎、功能性消化不良，在临床医师眼中可能只是术后常见现象，但对患者而言，长期的胆汁反流与消化不良却非常痛苦，严重影响了患者的生活质量［5］。本研究中共发生上述两种并发症40 例，占LC 总例数的16.2%，发生率较高。如果发生胆管狭窄、胆管炎、胆总管结石，往往需行ERCP，甚至二次开腹手术，患者的痛苦与花费还将更高。在临床工作中我们还遇LC 术后患者胆管狭窄伴有胆汁淤积，由于患者未及时就诊，长期胆汁淤积导致肝脏硬化，发现时已有肝硬化伴腹水，对肝脏造成了不可逆的损害。

在LC 术后远期并发症中，最为棘手也是常见的并发症是继发胆管的良性狭窄。因为此并发症可对患者生活质量造成较大影响，导致黄疸、腹痛，甚至继发化脓性胆管炎、胆管硬化、肝硬化，这也是LC术后引起医疗纠纷的重大隐患。如果胆管已发生良性狭窄，尤其出现临床症状的狭窄，需及时早期介入，我们多于ERCP 下置入胆管塑料支架，进行胆管扩张，并分次增加胆管支架的数量，达到最佳的胆管扩张效果。应该说，如果早期发现、早期处理可有效避免严重并发症的发生。

LC 远期并发症可分为两种类型。一是手术本身导致的胆囊缺如，系患者丧失胆囊储存、调节胆汁功能所致，如胆汁反流性胃炎、功能性消化不良、胆管炎、胆总管结石。本组16 例术后伴发胆总管结石的患者中9 例术前因胆囊结石而手术，因此我们推测胆总管结石的形成与患者自身胆红素的代谢、遗传有关。此外，胆囊切除本身可能也是胆总管形成结石的高危因素。这种并发症通过改进手术方式是无法预防的，它可能与术后患者的生活方式、自身形成结石的体质及胆总管代偿功能的形成有关［6］。二是与手术方式、术中损伤有关的并发症，如胆管良性狭窄。LC 术后远期胆管狭窄的原因往往是胆囊管钛夹过于靠近胆总管，或钛夹热传导引起胆总管壁瘢痕性狭窄［7-8］。因此手术时胆囊管钛夹切记不要过于靠近胆总管，尽量避免电钩直接烧灼钛夹，以防热传导引起胆管坏死，术后疤痕形成继发胆总管狭窄。术中如发现胆囊炎症水肿严重，胆囊三角解剖不清，切忌盲目自信，中转开腹是更好的选择，既可避免术中胆管损伤，也可防止术后远期并发症的发生［2］。因此我们可通过不同的手术方式并选择有经验的术者，以减少此并发症的发生。

LC 的远期并发症往往被我们忽视，其对患者的生活质量造成很大影响，预防LC 术后远期并发症尤为重要，一方面我们必须严格把握LC 手术指征，对于可保守或继续观察的患者不应轻易行LC;术中仔细操作，遇疑难病例及时请上级医师介入或中转开腹，避免潜在的胆管损伤。

［1］Connor S，Garden OJ.Bile duct injury in the era of laparoscopic cholecystectomy［J］.Br J Surg，2006，93(2):158-168.

［2］Lau WY，Lai EC，Lau SH.Management of bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy:a review［J］.ANZ J Surg，2010，80(1-2):75-81.

［3］Strasberg SM，Hertl M，Soper NJ.An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy［J］.J Am Coll Surg，1995，180(1):101-125.

［4］Taniguchi Y，Ido K，Kimura K，et al. Introduction of a“safety zone”for the safety of laparoscopic cholecystectomy［J］. Am J Gastroenterol，1993，88(8):1258-1261.

［5］Bingham J，McKie LD，McLoughlin J，et al. Biliary complications associated with laparoscopic cholecystectomy--an analysis of common misconceptions［J］.Ulster Med J，2000，69(2):106-111.

［6］Jabłońska B，Lampe P. Iatrogenic bile duct injuries:etiology，diagnosis and management［J］. World J Gastroenterol，2009，15(33):4097-4104.

［7］Lau WY，Lai EC.Classification of iatrogenic bile duct injury［J］.Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2007，6(5):459-463.

［8］Davidoff AM，Pappas TN，Murray EA，et al. Mechanisms of major biliary injury during laparoscopic cholecystectomy［J］. Ann Surg，1992，215(3):196-202.