腹腔镜进修医师培训效果调查与思考

郑建惠，黄河清，陈景渝

(第三军医大学西南医院临床技能培训中心，重庆，400038)

随着外科微创技术的成熟与应用，腹腔镜技术逐渐成为代表医院外科技术创新水平与能力的重要标志之一［1］。为了培训更多的外科医师掌握腹腔镜技术，很多大医院相继成立了腹腔镜培训基地。2006年西南医院在临床技能培训中心设立了“内镜微创外科技能模拟培训中心”，规定腹腔镜进修医师必须通过基本技能岗前培训且考核合格后才可开始临床进修。至2012年12月，已有800 多名腹腔镜专项进修生按此规定完成了腹腔镜进修培训，培训效果显著。我们对2011年培训的三批腹腔镜专项进修医师进行了进修效果问卷调查，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 调查对象 2011年4月、8月及12月共招收腹腔镜专项进修生115 人，97 人在进修结束时参加培训效果调查，占84%，其中妇产科60 名，占62%;普通外科23 名，占24%;肝胆外科14 名，占14%。参与调查的97 人中，52 人有腹腔镜手术经验，占54%;45 人无经验(包括仅有扶镜经验)，占46%;初级职称23 人，占24%，中级职称60 人，占62%，高级职称14 人，占14%。

1.2 岗前培训 腹腔镜基本技能岗前培训时间为一周，培训形式包括理论讲座、观看手术直播、操作示范、模拟训练、操作考核。

1.2.1 理论讲座 时间1 d。邀请妇产科、肝胆外科、普通外科等相关腹腔镜手术科室专家开展专题讲座，内容涉及腹腔镜基本原理、仪器与器械、基本技术、手术方式、并发症处理及相关科室腹腔镜手术进展等。

1.2.2 观看手术直播 时间1 d。进修医师通过手术转播系统观看腹腔镜手术直播，并由临床手术医师在现场同步讲解。

1.2.3 基本技能模拟操作与考核 时间5 d。使用上海瑞红实验室设备有限公司生产的瑞红L-200 U 腔镜模拟训练器及自制的腔镜简易训练箱开展基本技能模拟训练。培训中心自行设计了10 个腹腔镜基本技能训练项目，要求受训者在规定时间内完成操作，具体操作方法见表1。

模拟操作前由培训中心专职教员讲解腹腔镜模拟训练箱及模块的使用方法、训练考核要求，并进行示范操作，然后每3～5 人一组，分组练习，每组使用一台训练箱。

1.3 腹腔镜专项临床进修 我院临床医师的进修时间为3个月～1年，其中腹腔镜专项进修时间均为3 个月。只有持培训中心颁发的腹腔镜岗前培训考试合格证书的医师才能由临床科室安排在进修期间接受3 个月的腹腔镜专项进修培训。在临床医师指导下，进修医师逐步完成由观摩、扶镜、助手至术者的培训过程。

1.4 结业问卷调查 进修结束办理结业手续时，进修医师按要求填写“腹腔镜进修医师培训调查问卷”，以了解进修培训效果，改进培训方式。

2 结 果

2.1 岗前培训的调查反馈结果见表2。

2.2 临床腹腔镜专项进修调查反馈结果见表3。在3 个月的腹腔镜专项进修期间，97 名进修医师共参与腹腔镜手术7 882 台，平均每人参与81 台，其中妇产科人均96 台，肝胆外科人均76 台，普通外科人均46 台。

表1 腹腔镜基本技能模拟训练项目及要求

表2 岗前培训调查反馈结果［n(%)］

表3 临床腹腔镜专项进修调查反馈结果［n(%)］

3 讨 论

由于腹腔镜手术与传统开腹手术存在显著不同，要求腹腔镜外科医师除了具备扎实的开腹手术基础外，还必须经过包括理论学习、技术训练及临床实践在内的腹腔镜手术技能的系统训练，才能安全顺利地开展手术。要减少“学习曲线”导致的腹腔镜手术并发症，必须加强腹腔镜外科医师的规范化培训［2］。

3.1 腹腔镜进修医师在临床手术实践前接受基本技能岗前培训很有必要 分离、结扎、缝合、止血是外科基本技术，但基于腹壁支点的腹腔镜操作与传统开腹手术具有明显不同，必须通过模拟训练与日积月累才能熟练操作。腹腔镜进修医师基本技能熟练程度各不相同，因此在临床实践前接受手术基本技能培训很有必要，因为只有基本技能熟练的进修医师在充当第一助手时才能与术者进行更好地配合，提高手术效率，并保证手术安全［3］，从而逐步获得带教医师更多的放手操作机会。

对于没有腹腔镜手术经验的零基础者而言，基本技能的模拟训练使其对腹腔镜操作有了最直观的体会，获得了操作的深度感与空间感，训练了工具定位、手眼协调及双手协调能力，提高了操作的准确性与速度，并初步掌握了腹腔镜手术的基本技术，如扶镜、抓物、剪切、施夹、引流、缝合、打结等，为进一步开展手术打下了良好的技术基础。

对于有腹腔镜手术经验者而言，镜下缝合打结是难点技术，它对手眼协调及双手配合的要求较高，需反复训练才能熟练掌握［4］。岗前培训不仅强化了手眼协调能力，而且通过加强左手的训练，开发了非优势手的操作技能，加强了双手的协调与配合能力，进一步提高了操作的准确性与速度，同时也使缝合打结技术及其他基本技能更加熟练。

一周岗前培训后所展现的规范而较熟练的腹腔镜基本技能使43%的医师在临床进修中获得了手术带教医师给予的较多操作机会，第一助手成为67%进修医师在手术中担任最多的角色，更有47%的医师在进修期间曾担任过主刀的角色，因此86%的进修医师认为1 周的基本技能岗前培训很有必要，而且对手术实践有很大的帮助。

3.2 进修科室应重视进修工作的组织与管理，提高进修医师在临床实践阶段的培训效果 要提高腹腔镜医师临床进修效果，医院应尽可能给进修医师提供更多的动手操作机会。除观摩手术外，腹腔镜手术经验更多是由临床实践获得的，担任第一助手与术者是进修医师获得、积累手术经验最直接的方法。调查显示，20%的医师感到临床进修期间收获不大。虽然绝大部分进修医师在进修期间都担任过第一助手的角色，但仍有57%的医师认为动手操作机会较少。究其原因，26%认为本科室进修人员太多而自己经管床位太少，而31%则认为科室单纯从手术安全角度考虑。

科室一次性接收进修人员太多，每人分管床位较少，上台操作的机会相应减少。如何在不影响科室工作的前提下，将进修人数控制在合理范围内，也是医院与科室今后应着力解决的问题。

在带教进修医师过程中，科室也不应单纯为规避进修医师操作可能存在的潜在医疗风险而仅安排他们观摩手术或扶镜。在指定带教医师时，科室应选择具有强烈责任心与丰富临床带教经验的医师，术中放手不放眼，及时给予进修医师相应的安全操作提示与指导，在保证手术安全的前提下，尽可能提供更多的动手操作机会，使腹腔镜进修医师在临床实践中获得更大的收获。

3.3 腹腔镜专项进修培训对进一步提高腹腔镜技术及独立开展手术具有重要作用 调查显示，进修前54%的进修医师已有腹腔镜手术经验，曾担任过主刀或第一助手的角色，46%的医师没有腹腔镜手术经验或仅有扶镜经验。在完成三个月的专项进修后，所有进修医师都能担任第一助手的角色，并配合临床带教医师手术。调查反馈结果显示，分别有80%、36%、30%的妇科、肝胆外科、普通外科的进修医师可独立完成腹腔镜手术，占62%;80%认为临床专项进修收获很大，表明腹腔镜专项进修医生的进修培训效果显著，对进一步提高腹腔镜外科技术及独立开展手术具有重要作用。

［1］司徒升，李玉巧，方万强，等.基层医院外科医师腔镜技术培训方式的探索［J］.微创医学，2011，6(1):78-79.

［2］汪泽厚，王亚平，颜伟，等.关于腹腔镜外科医师培训的几点思考［J］.西南国防医药，2009，19(5):544-545.

［3］蒋细英，刁均民，许卓明，等.腹腔镜手术的基础培训［J］.中国微创外科杂志，2004，4(4):353-354.

［4］徐琰，童卫东，刘宝华，等.高年资普通外科住院医师腹腔镜技能培训体会［J］.局解手术学杂志，2009，18(2):128.