甲沟炎的诊疗及研究现状

张国雷 王利

甲沟炎是指（趾）甲周围软组织的化脓性感染，是细菌通过甲旁皮肤的微小破损侵袭至皮下并发生繁殖引起的，临床表现为患处红肿疼痛，伴炎性渗出及肉芽组织增生[1]。甲沟炎因病例较多且复杂，临床可表现为多种亚型,虽然目前对甲沟炎的诊疗及研究现状多有改进，仍难以改变甲沟炎的高发病率、高复发率，增加了病人的痛苦与医生的困扰，主要原因为：（1）目前国际国内尚无标准的甲沟炎分期分型；（2）鲜见对甲沟炎的系统性研究；（3）患者及医师对甲沟炎的重视不够；（4）目前尚无甲沟炎治疗的标准手术方式；（5）鲜见完整的随访资料。甲沟炎的治疗包括保守治疗和手术治疗。保守治疗：常见各类矫形器治疗[2]、电凝切除术[3]等；手术治疗：石碳酸甲床切除术[4]、单纯甲板拔除术[5]、部分甲床切除术[6]等。目前治疗方法种类繁多，甲沟炎的术式不断地改进与创新，但甲沟炎仍是临床治疗中的顽疾。现就近年来国内外对这一疾病的临床研究进展和现状予以综述。

1 应用解剖与组织学

指（趾）甲与甲床的解剖与组织学对认识甲沟炎的发生与发展有重要的意义。指（趾）甲为皮肤的附属器官,由甲板、甲床和甲周3个部分构成,指(趾)甲良好生长取决于甲床、甲基质、骨膜和甲板的完整。甲板由前暴露的甲体及近端皱褶下的甲根构成,甲体深部并与之密切相连的部分为甲床，甲床由未角化的表皮和真皮组成，表皮相当于皮肤的生长层,真皮有垂直的纤维束与甲下面的指骨骨膜连接,甲床上富有血管，通过半透明的角质层呈淡红色[7]。劳杰等[8]在手术下解剖观察了10例拇趾甲床的血供来源及分布规律，发现营养拇趾甲床的动脉是以动脉弓、动脉襻、动脉支的形式分布到甲床，其回流静脉也相当恒定，形成一套独立的血供系统。甲床从功能上可划分为2个区域，半月切迹和其近侧的甲床有较厚的生发层，是指甲生长的基础，称作生发基质，即甲基质。半月切迹以远的甲床与甲生长无关，仅为甲板提供向前移动的基床和甲生长的营养，称作不育基质。甲体的两侧缘埋入突起的甲皱襞深方，形成两个凹陷称为甲沟。甲板旁软组织两侧形成甲皱襞，甲床向两侧甲襞皮肤移行处形成甲沟[7]。

2 甲沟炎的病理

甲沟炎发病时表现为患趾患侧红、肿、热、痛，甚至甲沟形成脓肿和甲下积脓。Rockwell PG[9]研究发现甲沟炎患者患趾局部会出现红斑或红肿，甲板褪色或脱掉，脓液逐步积存于甲周，局部的感染有可能浸到甲下及甲床，积聚的脓液可能抬高甲板。甲周表皮缺乏毛囊及汗腺,且较薄,较易发生炎症、皲裂、损伤。经过对正常指（趾）甲沟和已切除的嵌甲症病灶显微解剖及病理观察表明：甲沟炎患者甲沟处出现甲床向甲襞上皮移行中断、断裂，炎性肉芽过度充填及局灶性瘢痕形成，甲襞上皮呈假上皮瘤样增生等病理表现。所以只有彻底纠正甲床与甲周软组织的解剖关系，解除甲沟压迫，通畅引流，才能阻止病理组织的增生，针对病因改善甲基质生长形态，恢复甲床与甲襞上皮的正常连续性，才可能从根本上治愈各型甲沟炎。

3 临床及病理分型

根据发病类型分为原发型和继发型，根据发病原因大致分为自发型、外伤型、感染型、遗传型[10]等，按照病程长短可分为急性甲沟炎和慢性甲沟炎。

丁卫华等[11]对甲沟炎患者的指(趾)甲形状分为3型：（1）嵌甲型:指(趾)甲弧形,在甲沟呈倒钩样生长,趾甲嵌入甲沟。（2）凹陷型:指(趾)甲增厚、短小,弧状或平展生长,指(趾)甲面低于甲缘软组织。（3）扁平型:指(趾)甲面扁平或弧形,呈扇状向两翼伸直生长,甲面齐甲缘水平或稍低于甲缘水平,并覆盖甲缘软组织。

还有学者[12-14]将指（趾）甲感染分为4个不同阶段。Ⅰ期：趾甲结构完整，侧甲皱襞红肿，角化增生，趾甲边缘有可能埋至红肿的皱襞中，无渗液，挤压甲周可有疼痛感。Ⅱ期：趾甲有较明显的变形，持续加重的疼痛和脓液排出，开始时流出液为稀薄的血清样分泌物，随着感染的加重，分泌物变为脓性并有臭味。有肉芽增生但较轻，甲沟较健侧深，但分开甲周组织仍可显露侧甲缘。Ⅲ期：趾甲严重变形，甲板平面低，侧甲襞慢性炎症以及周围软组织增生，形成炎性肉芽肿，分开甲周组织不能显露侧甲缘，又可称为嵌甲性甲沟炎。Ⅳ期：反复多次拔甲，甲面积明显减少，两侧甲周有色素沉积，慢性嵌甲形成，或出现螯钳样趾甲。

4 甲沟炎发生的原因

（1）遗传因素[11]。

（2）畸形趾甲:肉包趾甲。

（3）机械损伤:手指可由于撕剥肉刺、刀切伤、门挤伤等引起。足趾多由于踢足球碰撞、踩伤或被重物砸伤等,使足趾产生破损,影响到甲床或甲母细胞时趾甲也会出现畸形。

（4）修剪趾甲不当:趾甲剪得太短,旁边的软组织因为没有趾甲覆盖就会向上长,结果趾甲长出来后就刺到软组织内,而形成嵌甲。穿不合适的鞋子:不合适的鞋子如尖头皮鞋,前面太窄,会把足趾的软组织挤起来,时间久了就会形成嵌甲。有个别人有用牙咬指甲的坏习惯。因口腔细菌较多极易形成甲沟炎。

（5）身体过胖。

（6）真菌感染：灰指（趾）甲。

5 治疗

目前大家对甲沟炎的认识不够。因此，国内很多人得了嵌甲后大多自行处理或到公共浴池去修理，由于他们的技术不够专业再加上用药不规范，这些都很容易再造成交叉感染。就这样反反复复，让小病成了顽疾。

甲沟炎的治疗可谓种类繁多，较早的有关甲沟炎治疗的文献要追溯到20世纪60年代，而且随着各级医师对甲沟炎的不断认识，治疗方法也是不断推陈出新，目前比较常用的包括以下几种：（1）单纯拔甲加碘伏湿敷；（2）甲沟重建术；（3）部分甲床甲基质切除术；(4)甲床部分切除术加指（趾）侧梭形切皮整形术等。

5.1 单纯拔甲加碘伏湿敷 凌洁卿[5]报道应用单纯拔甲加碘伏湿敷治疗拇趾甲沟炎患者162例。手术步骤：先用直剪在预先确定的范围将趾甲剪开至趾甲根部，再用直血管钳将趾甲钳紧，用力拔出，拔除嵌入甲沟周围组织的趾甲，其余部分保留，剪除坏死组织和肉芽组织，清除碎甲，用双氧水搓洗，生理盐水清洗干净创面，用0.3%碘伏填塞修剪部位，再外敷0.3%碘伏湿纱块。总结出此方法创伤小出血少恢复快，疼痛轻，不影响趾甲的美观，将大部分的趾甲保留，不影响患者的活动和生活。此法对甲沟解剖关系的恢复未予介入，复发率高。

5.2 甲沟重建术 李新萍等[15]报道了一种方法，沿病灶两侧外缘约1～2 mm将病变甲沟连同患处趾甲、甲床和甲襞皮肤、皮下组织，一并楔形切除,直达深部正常结缔组织,在患侧甲襞上下端各作一放射状辅助切口,长约0.5 cm,略剥离修剪,形成一块甲沟旁组织皮瓣,并将其与趾甲、甲床创面间断推进缝合,重建甲沟。此法由于改变了病变甲沟的解剖形态，故复发率减小明显，但是此法对患者创伤大，操作复杂，不宜推广。

5.3 部分甲床甲基质切除术 桂林医学院附属医院的唐际存[6]应用部分甲床切除术对180例甲沟炎患者进行治疗。手术步骤：将患侧指(趾)甲从甲床端部至甲根部作纵形剖开,再用刀背尖部将嵌入软组织内的患侧指(趾)甲分开,并紧贴甲下插入,使患侧指(趾)甲与甲床分离,将甲床端部提起,然后做患指(趾)患侧甲床根部和甲根与甲沟软组织分离,并切除患指(趾)患侧甲根部甲床、甲根和甲生发基质部,保留指(趾)中央正常的指(趾)甲和甲床，检查无残留甲根后,缝皮肤2～4针。随访2～3年,177例(329侧)指(趾)甲正常,179例(331侧)14 d伤口治愈折线,1例(2侧)伤口感染经提前部分拆线引流,2例(2侧)复发行再次手术,治愈率达99.14%。

5.4 甲床部分切除术加指（趾）侧梭形切皮整形术 丁卫华等[16]应用甲床部分切除术加指（趾）侧梭形切皮整形术对34例凹陷型甲沟炎患者进行治疗。步骤：切除患趾患侧部分甲床，在指（趾）甲患侧面、距甲沟处0.5 cm处，做长1 cm×0.5 cm×（0.5～1）cm的纵行梭状切口，切口上缘平甲基部上端，下缘距指（趾）尖0.5 cm，梭形切口呈指（趾）尖端窄甲基端宽的形状，梭状部最宽处平指（趾）甲上1/3处，切除梭形皮肤和皮下组织，间断缝合切口。此手术方式无1例复发，说明切除患侧甲床及改变甲沟是治疗甲沟炎的有效方法，但是此法创伤大，手术难度较大。

Sang-Hyuk Woo[17]报道了一种对于早期甲沟炎及嵌甲简便、无创而且有效的方法。仅用一根牙线嵌入有炎症的甲沟中，无需麻醉，每日更换一次，即可起到有效的隔离引流效果，患者可以自行操作。此法同样未处理甲沟的病理状态，复发率较高。

除了以上几种目前比较流行的甲沟炎术式，还有一些应用较少的方法，比如：矫形器的治疗[2]、石炭酸烧灼术等，均有相关学者进行研究与操作。

令人遗憾的是，虽然治疗甲沟炎的方法很多，甲沟炎的发病率及复发率仍然没有明显下降。上述这些对甲沟炎的治疗方法中，只是适用于特定的人群。国内治疗甲沟炎存在2个误区：（1）修脚治疗嵌甲：患有嵌甲的人，大部分在家自行修剪，条件好的去找一些修脚的场所修剪，以上2种做法都是忍着疼痛将扎到肉里的部分趾甲抠出来，等趾甲长长后还是扎到肉里。由于反复修剪，慢性刺激甲沟组织增生、肥厚，趾甲更容易往肉里长。另外，那些修脚的场所不是医疗场所，没有严格的消毒措施，很容易传染其它的疾病，如灰指甲等。（2）反复拔甲治疗：还有的患者，尤其当合并甲沟炎时，就会到医院去就诊，多数医院的常规做法就是进行拔甲术治疗嵌甲，对甲根生发层不做任何处理，使得长出新的趾甲后，依然沿着原来的方向生长，最终还会长到肉里。并且这种方式痛苦大，愈合时间长，最主要的还不能治愈甲沟炎。

6 小结

甲沟炎虽然在很多医师眼中只是一个小病，但是要想治愈它也并非易事。原因很简单，一是临床医师对甲沟炎的重视度不够，没有花充分的时间与经历对其进行研究，二是很多医师没有深刻理会其发病机理，那就造成了很多时候是治标不治本。

甲基质是生长指（趾）甲的根本，根治甲沟炎，使其不再复发，只有切除患侧甲基质。上述介绍治疗方法中，其中有一个方法是“部分甲床甲基质切除术”，此方法虽然治疗甲沟炎效果好，但是创伤大，有可能造成指（趾）骨外露，愈合时间长，还有就是此法缝合甲床与甲沟，由于趾甲沟藏污纳垢，易造成术后感染。

避免了甲沟炎复发的可能性，手术创伤小，减少了患者的病痛，操作简单，便于基层医院推广。

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