手法治疗腰椎间盘突出症适应证的选择

杨文东

腰椎间盘突出症是临床中腰腿痛最常见的病因。随着现代生活方式和节奏的改变，发病人群及疾病的演变也都有了不同。传统医学在我国有深厚的群众基础，手法治疗作为临床经常使用的治疗手段，在保守治疗中得到广泛运用并取得了很好的治疗效果。但是，选择腰椎间盘突出症的适应证决定着治疗效果和医疗安全，也是医学界手术和保守治疗选择中争论的根本问题。

1 腰椎间盘突出症手法治疗适应证的时限选择

目前，我们认为大部分腰椎间盘突出症患者可以接受保守治疗，经过一定时间及各种方法的保守治疗无效后，方考虑手术治疗[1]。但保守治疗的时间长短，成为大家讨论的焦点。国内部分医生认为腰椎间盘突出症的手法治疗时间应为3个月。也有部分医生认为应在6个月以上[2]，王铁洲等[3]认为，目前生活及工作节奏变快，大家对于时间概念要求逐渐增高，许多患者没有很多的时间来接受治疗，而手法治疗腰椎间盘突出症由于见效慢、易反复等特点，保守治疗不需超过3个月即可给予手术治疗。黄仕荣等[4]认为，腰椎间盘突出症的手法治疗的选择，临床意义并不是单纯的缓解症状，因为即使椎间盘退变，在整个的脊柱中也有部分生理的作用。所以，临床医生在选择手法治疗腰椎间盘突出症中，应通过沟通及引导，使患者增强信心，能够认同治疗方法的意义及风险，在治疗过程中积极配合，以保证治疗的效果。不应该片面理解腰椎间盘突出症手法治疗的时间的概念，还要考虑患者的病情轻重及病程长短、手法医生的临床经验与技术水平、患者的心理承受能力、经济能力以及配合程度等。

2 腰椎间盘突出症手法治疗适应证的类型选择

目前，保守和手术治疗腰椎间盘突出症的最大争论是哪种类型腰椎间盘突出症属于手法治疗的适应证范畴。有学者认为，钙化型腰椎间盘突出症，因其病程长，在外力的影响下钙化的椎间盘形态不易改变，突出的腰椎间盘钙化，质地变硬，对神经根等刺激性增大。故对各类保守治疗无明显效果[5-7]。但在临床工作中发现，钙化型椎间盘突出症患者有钙化后椎间盘状态相对稳定的特点，临床治愈率相比较其他类型椎间盘突出，并无明显下降。在临床中多数医生认为，腰椎间盘脱出、髓核游离或伴有腰椎管狭窄症状的腰椎间盘突出症是手术的绝对适应证。王磊等[8]认为，较大的中央型、破裂型腰椎间盘突出症和椎间盘钙化、后纵韧带骨化、较重腰椎管狭窄症，认为不适合手法保守治疗，属于手术治疗的适应证范畴。然而许多医生统计后发现，腰椎间盘突出髓核的形态（大小、位置、类型等）与临床症状的分型及疼痛的程度无关[9]。我院对于腰椎间盘脱出及腰椎管狭窄患者，手法治疗后效果明显，而且数月及数年后随访，CT、MRI检查对比，部分患者脱出的椎间盘变小及消失的概率并不低。而对于腰椎间盘突出引起的急性马尾神经刺激征以及急性腓总神经麻痹患者，还是建议在确诊的前提下进行手术治疗。

3 保守和手术治疗腰椎间盘突出症的疗效对比

在临床工作中手法保守治疗腰椎间盘突出症取得了良好的效果，而很少有手法和手术治疗腰椎间盘突出症的对照研究。Atlas等[10]对于接受腰椎间盘突出症手术治疗和保守治疗后，患者5年后和10年后对比后发现，5年以下腰椎间盘突出症手术治疗组优于保守治疗组，而10年后手术治疗和保守治疗对比并无明显差异。童培建等[11]通过对900余例手术治疗与非手术治疗腰椎间盘突出症患者进行1～10年的随访，发现两者均可以减轻患者的症状，而且手术治疗腰椎间盘突出症的效果更为明显，但随着时间的延长优势逐渐递减。钱炜敏[12]以传统推拿方法为主，配以其他独特方法治疗中央型腰椎间盘突出症近20例，总有效率达95%以上。手法保守治疗腰椎间盘突出症适应证的选择主要依据手法医生自身的临床经验。冯伟[13]临床以脊柱定点旋转复位法保守治疗（游离型）腰椎间盘突出症，取得了非常显著的临床效果。在临床工作中，发现腰椎间盘突出症患者经过成熟的手法治疗，完全可以达到手术治疗相同的效果。可见，腰椎间盘突出症手术和非手术治疗各有特点，是相辅相成的，选择好各自的适应证是发挥自身治疗特点，保证医疗安全，提高疗效的核心问题。

4 正确认识腰椎间盘突出症的发病机制

大部分医生认为，腰椎间盘突出压迫神经根是引起腰部及下肢疼痛的主因。因此，把治疗方向放在了解除椎间盘压迫的问题上。据文献报道[14]，通过对突出髓核的变位、破裂、萎缩变性、还纳可解除腰椎间盘突出对神经根的压迫、刺激。随着CT、MRI对腰椎间盘突出检查的普及，已证实手法治疗不能使腰椎间盘突出的髓核进行还纳，于是我们认为，手法治疗腰椎间盘突出症，可使突出髓核发生形态上的改变，和相对于神经根位置上的变化。谢利民[15]等经过临床30余例腰椎间盘突出症手法治疗前后的分析，总结出手法治疗腰椎间盘突出症后，椎间盘的形态在横断面上顶点的位置以及曲率都有明显的变化，而且变化的幅度与治疗效果成正比。从而认为治疗效果是因为手法改变突出椎间盘髓核和受累神经根的相对位置而致。章莹等[16]使用新鲜尸体的腰椎，做保守手法，用摄像机记录手法对腰椎间盘髓核的作用。总结后发现任何针对腰椎的手法，给予一侧旋转发力时，则会造成受累神经根与突出髓核的短暂分开，停止发力后突出髓核便重新与受累神经根接触。因而推测手法治疗具有可使腰椎间盘突出髓核和受累神经根松解粘连的作用。但是随着我们临床及体检中发现，机体发生腰椎间盘突出并不一定产生相应的临床症状。工作中发现影像学检查突出髓核的大小、形态、位置等和腰椎间盘突出症患者症状的严重程度不都是成正比的。这就使手法治疗对突出髓核作用机制的研究变得更加复杂。冯天有教授等[17]提出的单（多）个椎体位移导致脊椎内、外在平衡的失衡是腰椎间盘突出症的主要病理改变，使我们在选择治疗方法时，不会以腰椎间盘突出的形态和大小等为主要治疗依据。

5 存在的问题及展望

在目前以发展市场经济为中心的社会氛围中，不排除个别单位和个别医生在利益的驱使下，任意扩大手术或手法治疗适应证的范围[4]。在医疗关系日趋复杂化的背景下，医患双方缺乏信任及沟通，对于医疗风险的承担，有时不能站在一个共同点上。医生对于腰椎间盘突出症的发病机理认识不清，对手法治疗掌握的娴熟度不一样，也大大影响了治疗效果和适应证的选择。医生没有明确的选择标准，也使得腰椎间盘突出症患者无所适从。这就要求我们在临床治疗工作中，认真学习腰椎间盘突出症的发病机理，提高自己的专业素质。不能光从疾病本身来考虑治疗方法的选择，要结合患者自身疾病情况和心理承受能力以及其他综合因素，认真沟通，给每位患者制定个性化的治疗方案，以提高腰椎间盘突出症手法治疗的科学性、有效性和安全性。

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