前置胎盘并胎盘植入的临床诊断和处理

肖平

前置胎盘属于产科中一种引起孕晚期出血的并发症，容易合并胎盘植入，引起严重的产时及产后出血，对母儿生命安全造成严重威胁[1]。本研究探讨前置胎盘合并胎盘植入的临床诊断和处理方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2010年3月-2012年3月住院分娩的孕产妇1569例，其中前置胎盘有106例，合并胎盘植入的有5例，对其临床诊治资料进行回顾性分析。106例前置胎盘患者按照前置胎盘类型分为完全性前置胎盘有24例，边缘性前置胎盘有30例，部分性前置胎盘有52例。5例经确诊为胎盘植入的患者中初产妇2例，经产妇3例；年龄23～38岁，平均（27.9±4.1）岁；分娩孕周皆＞38周，平均孕周在39+3周；患者皆排除合并有严重的心、肾、肝功能不全的患者。采用随机分配的原则，对照组3例，实验组2例，两组患者在年龄等一般资料的比较无统计意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断方法 符合前置胎盘和胎盘植入的临床诊断标准[2]。5例胎盘植入患者皆通过产前腹部彩色多普勒超声诊断并经组织病理检查证实，粘连性胎盘有2例，植入性胎盘有3例。主要临床表现为反复性阴道流血，初次出血时孕周在16～40周，产前出血量对比月经量稍多，不超过3000mL；流出液体有异味；体温均在38℃左右；宫颈分泌物检查可见脓球（+）4例，脓球（++）1例；血常规检查白细胞数目明显升高。

1.3 处理方法

1.3.1 保守治疗 对于阴道流血量少，给予期待治疗，平均延长孕龄在21～86d。具体为：（1）给予30mL的硫酸镁配入

500mL的5%葡萄糖溶液中进行静脉滴注，以松弛子宫，每小时使用硫酸镁为1～2g，并给予口服4.8mg的硫酸舒喘灵治疗，每隔8h服用1次。（2）给予10mg的地塞米松促胎肺成熟,1次/d，连用3d，每周重复给药1次，直至37周。（3）使用止血剂治疗。（4）根据患者具体病情，给予输血、复发氨基酸、补血剂治疗，以增加营养和纠正贫血症状。（5）对于阴道流血较长的患者，给予抗生素治疗，若有感染表现的患者，应积极采取二联抗生素抗感染治疗。

1.3.2 终止妊娠及抢救 对于孕周超过37周的患者，可根据胎心、孕妇宫缩、感染、胎位等情况综合分析后选择分娩方式终止妊娠，对胎心良好且无感染的患者，待其宫口开大3cm，可给予人工破膜后催产素静脉滴注，阴道试产；若评估宫颈条件不成熟、患者合并感染或胎心异常等情况，应及时给予剖宫产终止妊娠。产后给予甲氨蝶呤化疗，随访6个月经宫腔镜复查，仅有在胎盘附着部位有小钙化灶，其余无异常表现。所有患者在胎儿顺利娩出后，给予宫壁常规肌内注射20IU的催产素和静脉滴注10～20IU的催产素促子宫收缩，对于宫缩乏力的产妇，另加0.2～0.4mg的麦角新碱治疗(妊高征患者禁用)，联合口服200μg的米索前列醇。对于产后有局部活动性出血的患者，给予止血纱布压迫和肠线进行局部“8”字缝合止血。

1.4 统计学方法 此次临床研究主要采用SPSS12.0软件对数据进行处理和统计，计量资料采用均数±标准差(±s)表示，进行t检验,以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

5例患者中属于中央性前置胎盘并胎盘植入的有2例，占前置胎盘总例数的1.9%；部分性前置胎盘并胎盘植入的有3例，占前置胎盘总例数的2.8%。5例患者中经阴道分娩3例，占60%；剖宫产2例，占40%；行保守治疗3例，占60%，术中出血量在250～4000mL，平均术中出血量为600mL，输血量为300～4000mL。经治疗后皆未出现术后晚期出血，1例患者出现迟发弥散性血管内凝血，经过治疗痊愈，随访3个月，复查B型超声显示子宫内膜线光滑；行子宫次全切除2例，皆治愈出院。5例患者的新生儿窒息3例，占60%；新生儿皆存活，存活率为100%。在并发症发生率上，实验组明显优于对照组，P＜0.05。

3 讨论

临床一般认为胎盘植入是由于子宫下段的蜕膜形成不良，尤其缺乏蜕膜的海绵层；或者是有徒手人工剥离胎盘史、合并慢性子宫内膜炎、进行过度或者反复性掻刮宫腔等，皆容易术后发生内膜缺陷，增加胎盘植入的风险[3]。其中以中央型前置胎盘合并胎盘植入的产时与产后出血发生率最高，而在孕期可能无出血或出血少，因此，需要对中央型前置胎盘患者高度警惕胎盘植入的可能，重视其产检及随访、跟踪。

对于确诊为前置胎盘并胎盘植入患者，尚未足月，若胎心良好、孕妇无感染、阴道流血少的情况下，可给予期待疗法，尽可能延长孕周，并促胎肺成熟，提高胎儿的存活率；而对于胎儿异常、孕妇合并感染、阴道流血多或孕妇出现紧急情况，应尽快终止妊娠，以保障母儿安全，必要时可采取子宫次全切或全切处理，以抢救孕妇生命[4]。本研究中，5例患者的新生儿窒息3例，新生儿皆存活，存活率为100%。但子宫切除处理不能作为此类患者的常规治疗手段[5]。有报道指出，胎盘植入面积较小或植入程度较浅的病灶可不予剥离，待其自行吸收，或仅采取创面缝扎术或者病灶切除术，保留子宫，但需要警惕术后并发迟发弥散性血管内凝血[6]。

综上所述，前置胎盘容易合并胎盘植入，临床应对于前置胎盘的患者给予高度警惕，重视其产检、产前宣教、产前腹部彩色多普勒超声检查[7]。监测胎心变化等，一旦发现合并胎盘植入，应及时合理选择处理方案及把握好终止妊娠时机，尽可能降低母儿并发症发生率及病死率[8]。

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