老年急性肾损伤相关因素的分析

孙洪昌

急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）,是指由导致肾脏结构或功能变化的损伤引起的 48 h内肾功能突然下降，具体表现为血肌酐绝对值增加≥0.3 mg/dL（≥26.4 μmol/L）,或者比之前增加≥50%（达到基线值的 1.5 倍），或者持续超过 6 h尿量<0.5 mL/(kg·h)。此病是一种肾功能迅速恶化的重症急性肾脏病，近年来以逐年增长的趋势成为不可忽视的临床疾病。老年人因为年迈、全身器官退化、对疾病的反应和身体修复机能下降，成为了AKI患者中的主要人群，病死率很高。了解老年人AKI发病机制、诊治过程对于改善预防及预后有着重大意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 分析大庆市龙南医院自 2009年1月～2012年1月期间符合AKI诊断标准的 62 例老年患者临床资料。年龄为 60～81 岁，平均年龄（63±6.9）岁，其中男性 42 例，女性 20 例。62 例AKI患者中 1 期 28 例（45.2%），2 期 25 例（40.3%），3 期 9 例（14.5%）。患者分级符合AKI的分级诊断标准（基于RIFLE）并排除各种原因导致的肾衰竭患者。

1.2 方法 收集整理患者年龄、性别、既往病史、血红蛋白值和血肌酐、尿素氮、血压、尿量、器官衰竭数目等相关参数。

1.3 疗效标准 以出院时间为准，分析各临床因素对结果的影响。症状体征消失，肾功能恢复正常为治愈；症状体征好转，肾功能未能完全恢复正常，但无需透析治疗为好转；依赖透析生存为无效；死亡。

1.4 病因分析 统计以上患者资料发现，之前出现腹泻呕吐患者 8 例，肠梗阻 6 例，消化道出血 4 例，心脑血管意外 12 例，总计 30 例患者出现肾前性疾病占 48.4%；肾毒性药物引起肾损伤的患者 11 例占 17.7%；肾后性梗阻患者 10 例占 16.1%；原发性肾病患者 11 例占 17.7%，其中肾病综合征 5 例，急性过敏性间质性肾炎患者 6 例。62 例AKI患者合并肺部感染 8 例，合并感染中毒性休克 2 例，合并心衰 6 例，合并多脏器衰竭 5 例。有高血压病史患者 27 例，糖尿病史 11 例，肾脏病史 2 例，蛋白尿 19 例，血尿 7 例。

1.5 治疗情况 对肾功能轻度或中度损伤的 43 例患者进行非透析治疗。使用静脉推注速尿、静脉滴注速尿加多巴胺等方法增加尿量，降低血肌酐值。有血量不足的患者，迅速止血并补充血量。对于感染性休克的患者，使用强力抗生素。中毒导致休克的患者进行紧急救治。禁用肾毒性药物，维持患者水、电解质及酸碱平衡，改善心衰。治疗过程中密切观察患者血压、呼吸、尿量、肾功能等指标。对 19 例肾功能重度损害的病情严重恶化的患者，进行血液透析净化治疗，并针对病因和病情状况对患者进行补液、抗感染等对症治疗方案。治愈患者 31 例，占 50%；好转 16 例，占 25.8%；无效 5 例，占 8.1%；死亡 10 例，占 16.1%。

2 结果

62 例AKI患者中 1 期 28 例，死亡 2 例（7.1%），2 期 25 例，死亡 4 例（16.0%），3 期 9 例，死亡 4 例（44.4%）。根据病因分析引起老年AKI的肾前性因素包括各种原因导致的出血、胃肠道液体流失，过量使用利尿剂、降压药物，低蛋白血症、肝肾综合征、严重感染引起的败血症休克及各种原因引起的心源性休克等。急进性肾炎、缺血或肾毒性药物引起的急性肾小管坏死、药物介导的急性间质性肾炎、胆固醇结晶、血栓等引起的肾小血管栓塞类肾实质性因素也是AKI的病因。药物引起的肾损伤占对AKI的影响也很大，引起AKI的常见药物主要有造影剂、抗生素、NSAID、抗病毒药物以及抗肿瘤药物等。

3 讨论

老年AKI患者主要采用非透析治疗和透析治疗，透析治疗又包括血液透析和腹膜透析。透析患者病死率高，老人容易产生并发症。AKI患者常出现严重的电解质紊乱和酸碱失衡，以高钾血症和严重的代谢性酸中毒最为常见，因此，适时降低血钾水平和给予碱性液体对AKI患者的临床预后改善极为重要[1]。但是，血液净化方案不当可能会诱发患者的失衡综合征，使肺泡发生移动，会再次加重急性心力衰竭，甚至导致死亡[2]。血液过滤属于等渗性过滤清除模式，治疗过程中可出现血浆渗透压维持不变，溶质浓度却逐渐降低，清除大量水分后，血浆蛋白浓度会相对升高，因而有利于组织间液进入血管内，从而减轻水肿。同时，血液过滤清除的水分主要来自细胞内液和细胞间液，有利于保证患者在治疗过程中维持心血管系统的稳定，因此，血液滤过对利尿剂治疗无效、心血管不稳定的老年患者最为适宜。

综上所述，引发老年AKI的原因和机制很多，诊治过程也比较复杂，临床医师需要根据老年患者的实际情况，病史及并发症选择合理的治疗方案，根据此病临床特点，对老年AKI患者提高认识，避免误诊误治造成遗憾。积极争取早诊断，及时治疗，这对减少老年AKI患者病死率有着重要意义。

[1]王俊琳,严玉澄.老年人急性肾损伤的特点及研究进展[J].中国中西医结合肾病杂志.2012(3):51-56.

[2]温静,程庆砾.老年急性肾损伤的有研究进展[J].中华临床医师杂志（电子版）,2011(23):35-42.