肱动脉途径在经皮冠状动脉介入治疗中的应用

周睿，冯毅

(1.东南大学医学院，江苏南京 210009;2.东南大学医学院 心血管内科，江苏 南京 210009)

1 冠状动脉介入治疗(PCI)的主要入路

1.1 股动脉途径

经股动脉穿刺作为PCI的经典途径［1］，在冠心病诊治的历史上发挥了极其重要的作用。股动脉管腔粗大，穿刺成功率高达99.7%［2］，不易诱发血管痉挛，导管操作也相对容易。但是股动脉解剖部位较深，牵涉较多的周围血管和神经，血管并发症较多，尤其在严重的动脉粥样硬化病变或使用了抗凝和抗血小板药物及给予溶栓治疗的患者。有报道，随着年龄的增长，其成功率及安全性逐渐降低［3-4］，而术后出血、血肿、假性动脉瘤、血栓等并发症发生率高达2% ～8%［5-7］。另外，患者术后舒适度较低，压迫止血不方便，需较长时间卧床，患者往往诉腰腿不适，部分患者排尿困难甚至需要导尿，住院时间相对较长，费用增加，这一系列的缺点使得其在PCI中的作用正逐渐被其他路径削弱。目前股动脉途径多应用于复杂分叉病变、左主干病变、慢性闭塞病变(CTO)的介入治疗，也可作为桡动脉闭塞或痉挛患者的替代选择［8］。

1.2 桡动脉途径

1989年 Campeau首次通过桡动脉进行冠状动脉造影［9］;1992年荷兰医生Kiemenei等首次采用此途径进行支架植入［10］。桡动脉位置表浅，操作时不易损伤邻近组织结构，在完成介入操作后可即刻拔出鞘管并予以局部加压包扎止血。Jolly等［11］针对冠状动脉造影及PCI进行的一项Meta分析结果表明，桡动脉途径可使血管入路部位相关出血的风险下降73%，并可减少80%的严重出血风险;其他优势还表现为患者可早期下床活动、增加患者舒适度和减少住院时间及住院费用。由于具有这些优势，桡动脉途径现被用作大部分患者的常规径路［12-13］。但经桡动脉途径的缺点也很明显，最大弊端是桡动脉相对细小，直径仅为(2.334 ±0.49)mm，且容易痉挛，有 4.6% 的穿刺失败率［3］，而且上肢血管解剖变异性使血管穿刺及导管操作难度相对较大，可能延长手术操作及射线曝光时间，术中常会面临许多困难与挑战［14］，导致失败或者出现严重并发症。由于桡动脉一般只能选择5 F或6 F的指引导管，而对于拟采用诸如旋切、旋磨、对吻球囊、远端保护器等技术的相对复杂病变，特别是左主干等复杂冠脉病变患者，常需要应用7F甚至8F的指引导管进行操作［15］，这时桡动脉途径必须舍弃。此外，由于导管通过径路解剖上的特异性，临床常用的指引导管经桡动脉途径使用时经常会遇到同轴性差、支撑力不够等问题，使一些相对复杂的病变介入治疗失败［16］。

1.3 肱动脉途径

1958年，Sones完成了第1例经肱动脉切开冠状动脉造影术，但由于损伤较大，并发症较多，此方法后来逐渐被淘汰［17］。经肱动脉途径介入最初多用于经皮介入治疗肾动脉、脑动脉和下肢动脉病变，取得了与股动脉和桡动脉途径一样的良好疗效［18-19］，十余年前正式开始用于冠状动脉介入治疗。与传统股动脉途径相比，经肱动脉造影具有患者精神负担少、穿刺损伤小、止血方便、患者无需卧床、恢复快等优点。然而，也有报道［20-21］称，肱动脉穿刺可引起严重血肿和急性缺血性并发症。随着技术的进步，肱动脉途径越来越受到人们的重视。

2 肱动脉的解剖学特点及肱动脉途径的并发症

2.1 肱动脉的解剖学特点

肱动脉延续于腋动脉，沿肱二头肌的内侧下降，在上臂中部稍下方，其前方仅有筋膜和皮肤，桡神经、尺神经、正中神经行走在其附近。肱动脉位置表浅、恒定，血管比较粗直但皮下组织比较疏松，动脉活动度大。

2.2 肱动脉途径常见并发症及其原因

肱动脉穿刺的并发症相对偏多，主要并发症包括局部血肿、骨筋膜室综合征及正中神经损伤、假性动脉瘤形成。其他还有迷走神经反射、深静脉血栓、动静脉瘘等。

2.2.1 局部血肿原因 (1)术后制动不彻底，纱布滑动易导致血肿;(2)压迫止血不彻底;(3)术中使用肝素或者患者身体原因导致凝血功能不佳;(4)动脉多次反复穿刺，血管壁损伤严重等［22-23］;(5)血压偏高亦增加出血的风险［24］。

2.2.2 正中神经损伤的原因 (1)血肿致骨筋膜室内压力升高对正中神经的直接压迫损伤;(2)穿刺时的直接正中神经创伤;(3)肱动脉闭塞后导致的神经缺血损伤［25-26］。Kennedy 等［27］报道，经右侧肱动脉穿刺行心脏导管介入后骨筋膜室综合征及正中神经损伤的发生率为0.2% ～1.4%。

2.2.3 假性动脉瘤形成常见原因 (1)反复或错误的穿刺;(2)鞘管拔出后按压手法不标准;(3)动脉钙化、高血压及肥胖［28］。

2.2.4 有关并发症及心血管不良事件文献报道 孙昊等［29］报道，肱动脉组术后平均压迫时间［(7.5 ±0.4)h］，较股动脉组［(12.6 ±0.5)h］明显减少，差异有统计学意义(P＜0.01)。王世宏等［30］报道:穿刺部位并发症经肱动脉组(1/50)明显低于经股动脉组(4/50)(P=0.035);两组平均住院时间分别为 8.20、10.1 d(P=0.032);经肱动脉组的平均住院费用也较低(P=0.008)。梁文学等［31］的研究结果显示:肱动脉组未发现相关并发症(0/21);对照组25例中发生腰背疼痛22例，发生率高于肱动脉组(χ2=35.42，P＜0.01);尿潴留6例，发生率高于肱动脉组(校正χ2=3.87，P ＜0.05)］;局部血肿2 例、迷走神经反射1 例、假性动脉瘤1例。王刚等［32］对130例次经肱动脉途径PCI患者局部并发症情况进行分析，结果显示，24例患者发生了局部并发症，发生率为18.5%;穿刺局部发生血肿22例(16.9%)，其中1例合并骨筋膜室综合征及正中神经损伤(0.8%);局部神经损伤1例(0.8%)，假性动脉瘤1例(0.8%)。经处理后血肿全部吸收，最后仍有1例正中神经损伤和1例假性动脉瘤未能完全康复。陈唏明等［33］在2011年对32例患者中的30例完成了6～12个月随访，随访期主要不良心血管事件(MACE)(包括死亡、心肌梗死、急性冠脉旁路移植术、再发心绞痛、靶血管血远重建)发生率为9.38%，其中再发心绞痛 2例(6.25%)、急性心肌梗死1例(3.12%)，3例患者均在随访期间行靶血管血运重建，无一例心源性死亡。可见经肱动脉途径PCI的并发症发生率偏高，我们需要认真对待。

3 肱动脉途径的有效性及安全性

文献［34-37］资料显示，肱动脉穿刺成功率较高，在99.5% ～99.6%不等。2011 年孙昊等［29］将60 例患者随机分为肱动脉及桡动脉组，并就穿刺成功率、造影成功率、手术操作时间、曝光时间、术后压迫时间进行对比。结果显示两组在穿刺成功率、造影成功率、手术操作时间、曝光时间等方面差异无统计学意义(P＞0.05)。佟铸等［38］对106例患者行肱动脉入路穿刺，结果显示，肱动脉入路动脉造影成功率为100%(56/56)，PCI的成功率为84.0%(42/50)。王飞等［31］将经桡动脉途径行冠状动脉造影失败后改为肱动脉途径的21例患者作为观察组，以同期经股动脉途径造影的25例患者作为对照组。观察结果显示:两组冠状动脉造影成功率均为100%;两组间X线照射时间、手术操作时间无明显差异;观察组术后住院天数少于对照组。王世宏等［30进行了经肱动脉途径治疗复杂冠状动脉病变的可行性分析，他们将100例患者随机分为经肱动脉途径行PCI组(n=50)和经股动脉途径行PCI组(n=50)，对比两组手术成功率、手术和曝光时间、平均住院时间、穿刺部位并发症和费用。结果显示:经肱动脉途径和股动脉的手术成功率均为98.00%;两组的透视时间分别为(7.89 ±3.51)min和(7.88 ±3.43)min，手术时间分别为(42.9 ± 9.2)min 和(42.5±9.1)min，两组比较差异无统计学意义(P ＞0.05)。陈晞明等［33］在2011年对经肱动脉途径行PCI治疗无保护左主干病变的病例进行分析，结果显示，无保护左主干病变经肱动脉行PCI的成功率为100%，所有患者治疗后临床症状消失。有国外报道采用经肱动脉途径安装主动脉内气囊反搏(IABP)泵并进行PCI，也获得了安全有效的结果［39-41］。

4 结 论

随着冠心病介入诊治技术的不断提高以及患者对术后生活质量要求的提高，如何在达到治疗目的的同时提高患者的生活质量、降低患者医疗费用的支出是我们关注的重点。经肱动脉行PCI在手术安全性、有效性方面均与股动脉无明显差别，而在并发症、术后MACE发生率方面明显偏少。已经有相当多的研究证明，经桡动脉途径行冠状动脉造影或者PCI治疗是安全有效的［42-43］，相对于桡动脉，肱动脉目前缺乏相应的证据验证其优劣。就临床经验上来说，肱动脉穿刺成功率更高，但术后并发症较严重(包括假性动脉瘤、骨筋膜室综合征等)。对于Allen试验阴性的患者，包括介入术后桡动脉闭塞或者痉挛的患者，不愿意接受股动脉途径的复杂病变，肱动脉途径是很好的选择［44］。而对肱动脉途径并发症有充分的认识和积极的处理可以减少并发症及其不良后果的发生。我们期待更多的证据来评估其临床应用的价值。

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