老年食管癌术后护理分析

苏云剑

（湖北省公安县中医医院手术室 湖北 公安 434300）

食管癌切除术的营养支持治疗是一个很重要的举措，国人饮食习惯，老年人常见疾病：如糖尿病、高血压病、胃肠功能减退、肾功能不全等许多因素的影响，限制了商品要素膳的使用，我科从2006年2月－2011年12月对149例食管癌术后患者，使用鼻十二指肠管输注自制要素膳，予以胃肠营养支持治疗，极大的改善了患者的营养状况，降低了医疗费用，减少了胃肠营养常见并发症。我们将体会报告如下。

1 临床资料

1.1 本组149例均为我科2006年2月－2011年12月间行食管切除术的患者。本组男127例，女22例。年龄37－80岁，平均63.08岁。年龄大60岁的107例，占71.81%，占很大部分。

1.2 病变及手术情况 中段食管癌91例，下段食管癌53例，上段食管癌4例，颈段食管癌1例。经左胸食管癌切除，胸内食管——胃吻合术58例；经左胸食管癌切除，颈部食管——胃吻合术38例；经左胸、腹食管癌切除，胸内食管——胃吻合术6例；经左胸食管癌切除，结肠代食管术2例；经左胸食管癌切除，胸内食管——胃吻合术41例，经右胸食管癌切除，颈部食管——胃吻合术4例。

2 方法

2.1 术中护理：术中护理任务除协助手术医师完成手术以外，另外一个很重要的任务就是协助手术医师完成鼻十二指肠管及胃管的放置，要求放置到最佳位置后牢固的固定。

2.2 手术结束到胃肠功能恢复；（1）患者手术结束回到病房，到通气、排便、肠鸣音正常，表明胃肠功能恢复为此阶段；（2）检查鼻十二指肠管及胃管是否固定牢靠，向患者说明此2管的重要性，防止脱落；（3）术后6h开始输注自制要素膳。每24小时总量为2000毫升，用输注泵均匀输注。由营养师指导，用幼儿米糊新鲜牛奶、新鲜无渣果汁，根据病情配置要素膳，既要兼顾到饮食习惯，又要注意到各种基础疾病。（4）根据腹胀、肠鸣音的情况决定输注的速度、浓度，并及时调整。（5）计算出能力的总量，不足部分由静脉补充。

2.3 增加各种营养物质到负荷量；胃肠功能恢复后，就可以增加自制要素膳的浓度，可以在自制要素膳中加入鱼汤、肉汤、蔬菜汁、蛋白粉等。要求均衡6大营养物质的比例，最后能达到完全由胃肠营养供给所有营养要求。输注总量可以灼见增加到3000毫升

2.4 维持负荷量到经口进食：营养完全由自制要素膳来获取，直到能经口进食，拔出胃管。经口进食必须在确定吻合口没有瘘，经试餐后才能进行。我们要求仍保留鼻十二指肠管，经口进食不足的部分由鼻十二指肠管给予，直到经口进食能满足所有营养需要。

2.5 护理项目及观测指标：除日常护理以外，要求记录下有关营养的各项指标如：体重，三头肌皮肤褶厚度，上臂中段周径，淋巴细胞计数，血清白蛋白，血红蛋白，血糖，肌酐，血钾，胃肠要素膳总量（毫升），能量总量，蛋白质总量，排便次数及量。

说明：完成的项目可以实现，如体重，术后早期无法测量，如白蛋白含量、血钾、肌酐、淋巴细胞计数不能每天都测量。各注：可填写重大病情变化，以提示调整胃肠营养，如吻合口瘘，肺部感染等。

3 结果

通过观察前六项指标可以看出，术前与术后无显著变化，见表1。

表1

4 讨论

本组病例老年食管癌患者占71.81%，而老年患者一个很显著的特点就是或多或少的在各脏器功能的退化，且多有基础疾病，如高血压病、糖尿病、胃肠功能减退，肾功能不足等。因此胃肠营养的支持治疗就受到许多因素的制约。很难有一种或几种要素膳能满足所有患者的需求。因此我科从2006年就提示了个性化的解决方案，这样就很好的解决了术后胃肠营养支持治疗的问题。那么何为胃肠营养的个性化方案呢？我们的理解是：根据每个患者不同的病情，不同的营养需求，同时要兼顾到个人饮食习惯，病情变化时能随时做出调整的营养方案。那么我们又是如何实施此方案的呢？（1）术后尽早实施，这样有利于胃肠功能的恢复，减少肠内细菌的异位。术后早期患者的代谢特点是高分解代谢，为了减少消耗，应尽能力补充能量为主。国人饮食习惯是以碳水化合物为主要的供量物质，我们设定的供能物质为幼儿米糊，这样既可供能，又可减少肠道的负担，保证了方案的实施。但是碳水化合物供能有限，不能全价供能，就必须以静脉补充不足的部分，我们称之为“早期用两条腿走路”这样的优点是静脉营养的胃肠营养的负荷都不太重，两者互为补充，有利于方案的实施。（2）顺序渐进原则：刚开始胃肠营养以果汁米糊为主，浓度较稀，灼见增加浓度，待胃肠功能恢复后加入鲜牛奶，直到完全以配置的要素膳能完全满足所有营养，即所谓的负荷量。此时可以视病情加入鱼汤、肉汤、蔬菜汁，还可以加入蛋白粉、脂肪。（3）随机调整原则：胃肠营养输注的速度可以视患者腹胀、大便的次数而调整，蛋白质量增加后腹胀、大便次数增加，可以减少蛋白质的食物的量，脂肪亦如此类推（4）兼顾病情原则：糖尿病患者要随时监测血糖，调整输注速度与胰岛素的配比，肾功能不全的患者要以高能量、低蛋白的营养为主等等。（5）营养全面原则：如必须氨基酸、脂溶性维生素、必须脂肪酸等如不能以胃肠营养获得，就必须静脉补充。（6）除了对患者补充营养外，还要提高医疗人员的营养意识，这样做的目的是让他们掌握患者的营养状况以及营养状况对患者治疗的重要性有一个全面的了解和评估，有利于患者营养状况的改善，我们认为最好的方法是建设医院护士制度，有利于专职，专业的护理，使胃肠营养的护理由专职护士来执行，使胃肠营养的护理专业化，更有利于患者的营养护理。