临床药师参与临床工作的切入点分析

赵 慧，果茵茵，张鸿燕

（兰州大学第二医院，甘肃兰州 730030）

临床药学是20世纪50—60年代首先由美国建立的一门学科，即把过去的药学教育重点由“药品”转向“患者”。医院药学工作者除完成传统的药品供应、分发调配等工作外，还要深入到临床，协助临床合理选药，制订个体化用药方案，提高疗效，降低毒副反应发生率，防止药源性疾病的发生。我院从1997年起开展临床药师参与临床合理用药工作。2005年按卫生部2002年颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》中“逐步建立临床药师制”的要求，建立临床药师工作制度，同时配备专职的临床药师参加临床工作。笔者结合临床实践经验，对如何找到深入临床的切入点、切实开展临床工作谈谈自身的体会。

1 现阶段临床药师参与临床实践的困惑

在以往的临床实践工作中，临床药师所扮演的角色主要是评判者、监督者，以防止药品不良事件的发生。这样的工作方式不被临床医护人员所接受，甚至让其产生抵触情绪。因此，大多数药师认为很难加入到临床的治疗团队中去，不能够成为医护人员的亲密助手，不能积极地参与到个体化治疗方案的制订中，甚至在医、护、患教育方面都显得无从下手。另一方面，临床药师抱怨自己的知识结构与现阶段所要承担和完成的任务不匹配[1]，甚至有的药师怀疑临床工作真的需要药师吗？

2 寻找切入点融入到临床工作中去

2.1 从药物相互作用入手[2]

药物在体内被处置的过程可分为吸收、分布、代谢、排泄4个方面。药物的相互作用可以存在于这4方面中的任一环节。多数老年患者存在基础疾病，用药情况较为复杂，多种药物之间势必存在相互作用，此时药师应该给医生进行用药提醒，防止不良事件的发生。但药师应该意识到存在相互作用的药物不是不能被采用，而是药师应该提醒医生，将药物不良反应降至最小，或者对治疗方案提出有依据的备选方案。

病例1：患者，老年女性，入院初步诊断为结核性胸膜炎，予异烟肼 0.3g，qd，利福平 0.45g，qd，乙胺丁醇 0.75g，qd及保肝治疗。住院期间查D-Dime：1.3g/ml，CT示：双肺门周围血管纹理纤细——肺栓塞；肺灌注显像：右肺上叶尖段、下叶部分背段、左肺下叶部分基底段亚段性肺栓塞可能，故补充诊断为肺栓塞，即行抗血栓治疗。之后给予口服华法林。在治疗过程中，医生密切关注患者INR值（目标值为2～3），但患者的INR值在华法林剂量调整到6mg时仍未达标。此时，医生未找到治疗过程中的不当之处，而临床药师对医生进行了用药提醒。华法林含两种异构体，其中S异构体的抗凝作用比R异构体强5倍，60%～70%的抗凝作用由S异构体承担。S型异构体经肝脏CYP2C9代谢，R型由 CYP3A4等酶代谢。因此，CYP2C9，CYP3A4的基因变异会引起华法林的个体差异。CYP2C9存在13种基因多态性，其中常见的变异体是CYP2C92和CYP2C93。据报道，该基因的变异率亚洲人比白种人低，亚洲人中AA纯合子基因型占绝大多数。利福平可诱导肝脏CYP酶系统，使华法林的代谢增加，从而抗凝作用减弱。有文献报道利福平可使华法林的血浓度下降约50%，在合用1周即可使华法林的抗凝作用减弱，这种作用在停用利福平后仍可持续1周。此外，在条件允许的情况下，建议医生检查患者的基因型，该患者在检测之后示：属较快代谢型。因此，药师建议继续增加华法林的用量，5天后继续监测患者INR值，直至患者凝血指标达标为止。

病例2：患者，男性，3岁，因癫痫给予丙戊酸钠片及苯巴比妥片，症状控制欠佳，测定血药浓度时发现丙戊酸浓度<50 μg/mL，苯巴比妥浓度接近于40 μg/mL，此时医生预增加丙戊酸钠片的剂量，但药师建议减少苯巴比妥的剂量。因为丙戊酸与苯巴比妥之间存在明确的药物相互作用，两者都通过肝药酶CYP4503A4代谢。苯巴比妥为该酶的诱导剂，可增加丙戊酸的代谢，导致丙戊酸的浓度过低；相反，丙戊酸为肝药酶的抑制剂，可抑制苯巴比妥的代谢，导致苯巴比妥的血药浓度升高。因此，减少苯巴比妥的用药剂量即可提升丙戊酸的血药浓度。

发生在我们身边的药物间相互作用的例子比比皆是，有些作用微乎其微，但有些药物之间的相互作用可以导致预后差的结局。临床药师有义务和责任帮助医生及时发现这些药物的相互作用，提出更好的建议，防止严重不良事件的发生。

2.2 利用自身优势，参与临床个体化给药方案的制订

医生的主要职责和工作重点在临床诊断、鉴别诊断以及治疗方面，但对药物特点方面的知识较为欠缺，而临床药师熟悉药物的特性，了解该种药物的药代动力学特点、药效学特性。因此，药师可以和医生组成一个互补的团队，既能根据患者的疾病特点、患者间的个体差异，又能结合药物的特性，制订出合理可行的个体化给药方案，最大限度地发挥药物的治疗作用，给患者带来最大的益处。

病例3：患者，青年男性，诊断为：肾移植术后，肺部感染，使用头孢哌酮舒巴坦（2:1）3.0g，iv，Bid，但患者肌酐清除率<30 ml/min，此时药师建议医生调整给药剂量，将该药物的用药剂量调整为1.5g，iv，Bid。其原因为舒巴坦主要通过肾脏排泄，在肾功正常情况下，每日最大剂量为4g，当肌酐清除率降低时，应减少该药物的剂量，以防止其在体内蓄积而导致肾毒性的增加。

2.3 参与医嘱的审核，防止不良反应的发生

医嘱的审核是临床用药工作中至关重要的一环，它包括药物之间的配伍禁忌、禁忌证等。例如中药注射剂与西药注射剂联合使用的注意事项。中药注射剂成分复杂，配伍时不光要求溶液是否含有电解质，还要求配制溶液的pH值，配制时的顺序等。因此，药师要及时发现潜在的问题，及时告知医生，或在溶液配制时对护士进行叮嘱。

病例4：患者，青年男性，既往存在青霉素过敏史，曾因上呼吸道感染于门诊就医。医生予以依替米星0.2g，ivqd，联合使用双黄连注射液对症治疗。护士在给患者输注依替米星之后未进行冲管或更换输液器等操作，导致在输液器内产生大量褐色沉淀，由于患者和医护人员及时发现并处理而未出现相关不良事件。双黄连注射液为中药复方制剂，其主要成分为黄芩苷和绿原酸，具有抗病毒及抗菌的双重治疗作用，是治疗上呼吸道感染的常用药物之一。但该药物可与氨基糖苷类（庆大霉素、卡那霉素、链霉素），大环内酯类（红霉素），喹诺酮类（氧氟沙星、环丙沙星）以及维生素C配伍时会产生浑浊或沉淀。在此次事件中，医护人员未注意到该点，类似情况临床药师在进行医嘱审核时，应对其进行提醒，以防止不良事件的发生。

2.4 对患者进行用药教育

对患者进行用药教育是临床药师的职责所在。教育的目的是确保患者了解药物治疗的基本知识，提高患者的依从性，降低不良反应的发生。该项工作更能体现药学服务的内涵——“以患者为中心”。用药教育原本由医生或护士负责，然而，由于他们的时间、精力有限及专业的局限性，难以对每一位患者进行详细、周到及专业化的用药指导，因此导致了某些治疗的失败。临床药师可以将其作为自己进入临床工作的切入点，用自己的专业知识保障患者用药治疗的有效性和安全性。

病例5：患者，老年男性，诊断为慢性阻塞性肺疾病，平时规律使用沙美特罗替卡松吸入剂（舒利迭），此次入院时发现患者声音嘶哑、口腔内有白色黏膜。药师详细询问患者使用吸入剂的方法，发现患者在使用该制剂后从未漱口，因而药师对患者进行用药教育。沙美特罗替卡松吸入剂是长效β2受体激动剂和皮质激素的复方制剂，可以用于慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘的治疗。因该药物含有皮质激素，故而在使用后建议患者漱口，以减少声嘶和念珠菌病的发生率。医生在开具药物给患者的时候仅告知患者使用方法和用药剂量，未详细告知患者该药物使用的注意事项，从而导致不良反应的发生，给患者带来了痛苦和损失，此时药师可以进行干预以保障用药的安全性和有效性。

2.5 开展用药咨询，促进合理化用药[3]

临床药师可以开展用药咨询服务，该项服务的对象不仅仅是患者，还应包括广大医护人员，开展的方式应不拘一格。药师可以利用药讯，还可利用网络、论坛，在论坛上解答医师、护士或药师提出的问题，定期做院内用药的回顾性分析，包括药源性疾病、合理用药、药物经济学等，向临床提供合理用药建议。

3 结语

在现阶段，临床药师在参与临床工作时可能还存在很大阻力。首先药师自身还存在很多不足之处，其次缺乏临床医务人员对药师的认可，但最终药师应该在临床实践中充分发挥自身的专业特长，及时掌握相关的用药信息和新的用药理论，与临床医生、护士形成知识互补的团队，在临床实践中不断提高自身为临床服务的能力，及时发现新的工作切入点，从细节入手，从点滴做起，更好地参与临床治疗工作，保证患者的用药安全和有效。

[1]李君霞.临床药师参与临床用药的心得体会[J].医学论坛杂志，2006，27（7）：88.

[2]刘成亮.临床药师应从哪些方面指导临床用药[J].中国现代药物应用，2010，4（21）：194-195.

[3]卜书红，李方，谢荣秀.药师深入临床开展工作的切入点[J].药学服务与研究，2006，6（1）：70-71.■