55例克罗恩病住院患者临床特点分析

郑梅英，王承党，庄则豪，李文清，陆 岽

福建医科大学附属第一医院消化内科(福建医科大学消化系疾病研究室)，福建 福州 350005

克罗恩病(Crohn’s disease，CD)是一种慢性、非特异性、炎症性疾病，临床表现没有特异性，甚至早期没有明显的临床症状，具有典型病理学表现的也非常少，因此，CD的诊断难度比较大，漏诊率和误诊率都比较高，据国内报道CD的漏诊率达到69.4%［1］、误诊率为53%［2］。本文总结住院CD患者的临床特征，以期提高对CD的认识。

1 对象与方法

1.1 研究对象 符合2007年中华医学会消化病学分会《对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见》［1］中关于CD 诊断标准的患者。未确诊、疑诊CD 者或炎症性肠病(未定型)者不纳入本研究。

1.2 方法 电脑和手工检索福建医科大学附属第一医院2002年1月－2010年6月的出院登记记录和病理科登记记录，登记患者的一般情况(性别、年龄、发病时间、病程、身高、体质量等)、临床特点、并发症、实验室检查、内镜表现、影像学特点、病理特点及治疗手术情况等。多次住院的同一个患者为1例。

1.3 统计学处理 应用SPSS 15.0 统计软件进行分析。采用统计描述进行分析，计数资料用率表示，计量资料用均数±标准差表示。计量资料的分析采用t 检验，计数资料的分析采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 55例符合标准的CD患者纳入研究，男35例，女20例，男女比例为1.75∶1。年龄9～79岁，平均年龄(41.4±16.7)岁，其中男性患者平均年龄(40.5±16.6)岁、女性患者平均年龄(45.8±15.5)岁，差异无统计学意义(P=0.975)。各年龄段分布:≤10岁1例(1.82%)，11～20岁5例(9.09%)，21～30岁12例(21.82%)，31～40岁4例(7.27%)，41～50岁14例(25.45%)，51～60岁13例(23.64%)，61～70岁4例(7.27%)，＞70岁2例(3.64%)。因此，疾病多发的年龄段有两个:10～30岁(30.91%)和40～60岁(49.09%)。各个年龄段患者的性别差异无统计学意义(P＞0.05)。病程最短为1 d，最长为13年，中位病程10.4个月。55例患者中，小肠病变32例(58.18%，其中回肠22例、空肠10例)，回－ 结肠多发病变13例(23.64%)，大肠病变10例(18.18%，右半结肠5例、横结肠2例、乙状结肠2例、直肠1例)。各年龄段CD患者病灶分布的差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 临床表现 腹痛33例(60.00%)、大便异常28例(50.91%)、体质量减轻(减轻10% 以上)21例(38.18%，平 均 体 质 量 下 降6.1 kg)、贫 血17例(30.91%)、肠梗阻14例(25.45%)、肛周病变13例(23.64%)、腹胀12例(21.82%)、营养不良(BMI＜18 kg/m2)4例(7.27%)、不 明 原 因 发 热2例(3.64%)，未发现腹部包块病例。23例(41.82%)患者有肠外表现或肠外伴发病(男女比例为1.67∶1):慢性胆囊炎8例、慢性阑尾炎6例、肝内胆管结石6例、胆囊结石5例、复发性口腔溃疡5例、大关节疼痛5例、肾结石4例、脂肪肝3例、脾大3例、骨质疏松2例、结节性红斑1例、强直性脊柱炎1例、风湿性关节炎1例。有肠外表现的CD患者的疾病指数(CDAI)与无肠外表现相似(P＞0.05)。17例(30.91%)患者出现并发症:肠梗阻13例、肠瘘3例、肠穿孔腹膜炎2例、腹腔脓肿2例、下消化道大出血1例。

2.3 常见血液学异常 血小板升高(34/55，

61.82 %)、C-反应蛋白增高(22/55，40.00%)、红细胞沉降率增快(17/55，30.91%)、FIB 升高28例(28/47，59.57%)、ANCA 阳性(9/47，19.15%)、ANA 阳性(7/47，14.89%)。

2.4 影像学 24例患者接受肠道CT 或MRI 检查(平扫+增强)，结果发现:肠壁增厚19例(79.17%，中位厚度1.0 cm)、管腔狭窄12例(50.00%)、黏膜变平10例(41.67%)、肠道多发性病变8例(33.33%)、局部软组织影4例(16.67%)、腹腔淋巴结肿大2例(8.33%)、管壁僵硬呈锯齿样改变2例(8.33%)、腹腔脓肿形成1例(4.17%)、少量腹腔积液1例(4.17%)、肠系膜梳样征1例(4.17%)、肠瘘1例(4.17%)。

2.5 内镜和病理学 33例患者接受电子肠镜检查，累及大肠和回肠末端的CD:黏膜脆性增加、节段性改变、多发性溃疡为特征。46例病理学检查(手术或肠镜活检组织病理学):全层炎27例(58.70%，全部是手术病理)、非干酪样肉芽肿25例(54.35%，手术病理24例)、纤维组织增生18例(39.13%)、节段性改变17例(36.96%)、淋巴细胞聚集16例(34.78%)、裂隙样溃疡14例(30.43%)、息肉样增生7例(15.22%)、隐窝脓肿4例(8.70%)。

2.6 误诊情况 18例(32.1%)误诊，误诊为肠结核5例、结肠癌3例、急性阑尾炎3例、溃疡性结肠炎2例、肠道淋巴瘤3例、急性腹膜炎2例。

2.7 治疗情况 28例(50.91%)接受内科综合治疗，包括水杨酸类制剂、糖皮质激素和免疫抑制剂，经过综合治疗临床症状均获得缓解。27例(49.09%)接受手术治疗的患者中，内科综合治疗无效者4例，其余的手术原因有:急性肠梗阻13例、穿孔和肠瘘4例、急性阑尾炎2例、怀疑肠道恶性肿瘤2例、下消化道大出血1例、腹腔脓肿1例。接受手术的患者中，小肠型15例(55.56%)、回结肠型8例(29.63%)、结肠型4例(14.81%);年龄＜40岁的11例(40.74%)、年龄＞40岁的16例(59.26%)，差异无统计学意义(P=0.907)。

3 讨论

过去常认为CD 在欧美国家多见，在我国是少见病，但是近年来我国CD的发病率和诊断率都逐年增加，据我国炎症性肠病协作粗略估计CD的发病率约为5.8/1。［3］

西方国家CD的患病率呈双峰分布，第1个高峰为15～30岁，第2个高峰为60～80岁，女性略多于男性(约1.1～1.8∶1)［4-5］。本组患者第1个高峰为10～30岁，第2个高峰为40～60岁，第2个高峰年龄较西方国家早。欧美国家青壮年患者以小肠型CD 多见、中老年患者以结肠型多见［6］，但本组资料并未发现不同年龄段患者患病部位的差别。CD患者缺乏特异性的临床表现，本组患者最常见的症状是腹痛(60.00%)和大便异常(50.91%)。尽管肛周病变和瘘管形成是CD的重要临床特征，但是，本组资料中仅13例(23.64%)有肛周病变(早期都被当作普通的肛周疾病)、3例(5.45%)肠瘘，一旦出现这些状况，患者的病情均相对复杂，因此，依赖肛周病变和肠瘘作为CD 诊断的重要依据，往往会延误CD的诊断。当患者出现腹痛、大便异常，经过常规检查未明确病因的，应该注意排除CD的可能性。

CD患者常伴有肠道外表现［7］，Greenstein 将其分为4组:(1)与肠道炎症相关的表现，如口腔、眼、皮肤、骨关节等病变;(2)与小肠物质吸收不良、蛋白丢失等相关的表现，如吸收不良、脂肪肝、胆石症、肾结石、骨质疏松、杵状指等;(3)非特异性表现，如肝脾肿大、胆管周围炎、消化性溃疡、淀粉样病变、动静脉血栓形成等;(4)呼吸系统表现，如阻塞性肺通气功能障碍、弥散性肺功能下降、广泛的支气管扩张、肺间质纤维化等，此类表现更多见于溃疡性结肠炎。这些肠道外表现的发生机制尚未完全明确，可能与免疫反应、肠道吸收不良、代谢障碍、毒素吸收、某些营养物质丢失等有关。本组患者中有23例(41.82%)出现肠外表现，但是这些情况都没有特异性，与CD的活动度也没有明显的相关性、似乎对CD的诊断没有大的帮助。与此相异，一旦出现并发症，如肠梗阻、肠瘘、肠穿孔腹膜炎、腹腔脓肿等容易引起医生警惕CD的可能性。文献［8］报道中CD 发生肠梗阻17.1%～50.0%、肠出血13.3%～35.7%、穿孔2.8%～16.4%。因此，如果平时有腹痛、大便异常的患者出现上述并发症时，应该考虑患CD的可能性。

尽管胶囊内镜和双气囊小肠镜对小肠CD的诊断有帮助，但仍属侵入性，费用昂贵。随着影像学技术的进步，肠道CT 或MRI 显像更加清晰，为CD 诊断和疗效评估提供了新的、无创性检查手段，有助于了解病变范围、肠壁增厚、管腔狭窄、软组织影、腹腔淋巴结、腹腔脓肿、甚至肠管黏膜情况等，为CD 诊断和病情评估提供比较丰富的信息。小肠肠管正常扩张时管壁厚度为1～2 mm、肠管部分瘪陷时厚度为2～3 mm;大肠肠管正常扩张时壁厚度不超过3 mm，超过3 mm 即考虑肠壁增厚［9］。当肠管管壁厚度＜2 cm 时为轻度增厚，多为非肿瘤性病变，如炎症性肠病和感染性疾病;管壁厚度＞2 cm 时为显著增厚，多见于肿瘤性病变。本组接受CT/MRI 检查的患者中有19例(79.17%)肠壁增厚，中位厚度为1.0 cm，最厚为1.4 cm。

内镜检查和组织病理学是诊断CD的重要依据。内镜下CD 早期表现为阿佛它溃疡，呈散在圆形，周围无明显改变，病变进一步发展则出现沿肠纵轴方向的深溃疡，周围黏膜水肿充血、且被纵横交错的溃疡裂隙分割而形成典型的卵石征。CD 多呈节段性分布，内镜可见黏膜充血水肿、糜烂、溃疡等侵袭和破坏性病变，同时存在结节状增生、假息肉、肠腔狭窄等修复和增生性改变。由于CD 病程长、反复发作，黏膜病损表现多样化。病理学可以为CD的诊断和鉴别诊断提供重要的信息，CD 有多种病理学表现:黏膜高度水肿、固有腺体及杯状细胞减少、固有层浆细胞侵润为主、黏膜层嗜酸性细胞侵润等，以黏膜下层改变为明显，常伴有淋巴管扩张，淋巴细胞在淋巴结和小血管周围形成淋巴滤泡，淋巴细胞聚集是CD的重要改变。晚期病变累及肠壁全层，呈慢性肉芽肿改变、结节样肉芽肿形成等，其中非干酪样结节病样肉芽肿是CD 较具特征性的病理改变。由于多种因素的影响，CD患者非干酪样肉芽肿的检出率有较大差异，手术标本检出率为50%～63%、内镜活检标本检出率为15%～36%［10］。因此，节段性病变、全层炎症、裂隙状溃疡、肠壁纤维组织增生、淋巴细胞聚集和非干酪样肉芽肿等是CD 具有特异性的表现。

目前尚缺乏完全治愈CD的有效办法，因此，CD的治疗目标是诱导和维持临床症状以及黏膜炎症的缓解，重建肠黏膜屏障、减少复发和并发症，尽量减少治疗的短期和长期不良反应，提高患者生活质量。目前临床上仍以内科综合治疗为主，内科治疗无效或出现严重并发症时宜采用手术治疗，随着患者年龄增大、CD的病程也长，手术的几率也可能增高。

综上所述，本组CD患者第1个高峰为10～30岁，第2个高峰为40～60岁。缺乏特异性的临床表现，最常见的症状是腹痛和大便异常，肛周病变和肠瘘并非多见、肠道外表现或伴发病较多。尽管内镜和病理学资料是CD 诊断的重要证据，但显像清晰的肠道CT 或MRI为CD 诊断和病情评估提供比较丰富的信息。目前仍以内科综合治疗为主，内科治疗无效或出现严重并发症时宜采用手术治疗。

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