多次多枚支架置入在治疗食管恶性狭窄中的应用

沈秀云，刘鹏飞，项 斌，许庆华

东南大学医学院附属江阴医院消化内科，江苏 江阴 214400

1983年Frimberger[1]首先用螺旋式金属支架治疗食管狭窄，此后，支架的制作工艺不断改良，置入技术也日趋成熟，发展至今，支架置入术在临床已被广泛应用于失去手术机会的食管恶性狭窄及部分食管良性狭窄患者。但临床上相当一部分患者术后由于肿瘤生长、肉芽组织增生等致支架上口或下口再次狭窄及食管气管瘘等原因需再次甚至多次置入支架，此类病例相关文献报道较少。2010年1月以来，我院共完成食管恶性狭窄支架置入术55例，其中8例进行了多次、多枚支架置入术，本文对其疗效、并发症及处理进行分析，以期探讨多次多枚支架置入的临床应用价值。

1 材料与方法

1.1 一般资料 本组患者8例，男7例，女1例，年龄56～75岁。食管癌4例，其中上段1例、中段2例、下段1例;贲门癌2例;食管贲门癌1例，胃癌术后复发1例。5例患者分别于置入第1枚支架2～5个月后因肿瘤进展或炎性增生致再狭窄而置入第2枚支架，2例患者因术后出现食管气管瘘而置入第2枚支架，1例食管贲门癌患者因病变累及范围较长而一次置入2枚支架。

1.2 器械 应用OLYMPUS GIF-260电子胃镜、球囊扩张器、金属导丝、金属覆膜支架及一次性支架置入器均由南京微创公司生产。支架长度6～10 cm，依据病变范围选择。

1.3 方法 患者术前常规行血常规、凝血功能及心电图等检查，排除手术禁忌证。术前行胃镜和上消化道造影初步判断狭窄部位、长度。具体方法:利多卡因胶浆咽喉局部麻醉，胃镜进镜进一步明确狭窄部位及长度，狭窄明显不能进镜者先用球囊扩张至直径14 mm后进镜观察，根据狭窄长度选择适宜的支架。插入导丝后退镜，沿导丝放入支架置入器，内镜直视下将其送入合适位置后释放支架，退出导丝及支架置入器，注入温水使支架扩张。一般支架上缘位于病变上缘2 cm处，用于封闭食管气管瘘的第2枚支架以瘘口为中心放置。术后进温热流质饮食，常规应用抑酸、止血及抗感染药。

2 结果

8例患者均一次性放置成功，患者术后进食梗阻或呛咳症状均有明显缓解，8例术后均有不同程度的胸骨后疼痛，其中7例经对症处理后好转，1例术后出现全身皮肤广泛出血点，一般状况进行性下降，于术后1周放弃治疗自动出院。2例食管气管瘘支架封堵术后患者有不同程度的肺部感染，经抗感染治疗后好转。1例肿瘤进展致再狭窄患者及2例食管气管瘘患者术后进一步行放化疗，患者生存期分别延长5～7个月，3例支架上口炎性增生致再狭窄者术后未行其他治疗，1例仍健在，另2例分别生存18个月及22个月。1例双支架置入患者术后未行放化疗，术后生存5个月。

3 讨论

食管和贲门恶性肿瘤引起的食管狭窄、食管瘘及术后吻合口狭窄、吻合口瘘等并发症严重影响了患者的生活质量和生存时间。其中相当一部分患者失去了手术机会，食管支架置入操作简便，能迅速改善患者的生活质量，延长其生存时间，在临床上得到了广泛的应用。本院应用带膜镍钛记忆合金支架治疗这类患者，取得了显著成效。但单纯支架置入仅为姑息性治疗，随着肿瘤的进展，部分患者会出现支架再狭窄、食管气管瘘等情况，需要再次甚至多次置入支架。

术后再狭窄是食管支架置入术的常见并发症，有文献报道其发生率高达37% ～97%[2]，其发生主要由于肿瘤组织生长超出支架覆盖范围或支架端与食管壁反复摩擦、压迫，支架上端纤维组织增生产生局限性狭窄[3]。目前治疗食管支架术后再狭窄的手段主要有微波、氩气刀[4]、局部放疗[5]及支架再置入等。本组5例支架置入术后发生再狭窄，除1例肿瘤进展致再狭窄患者于第2枚支架置入术后1周因肿瘤晚期病情恶化放弃治疗以外，另4例患者术后进食梗阻症状明显改善，生存期均得到了不同程度的延长。可见再次支架置入是解决支架置入术后再狭窄的有效方法。

晚期食管癌易并发食管气管瘘，目前多认为对此类患者，带膜支架可将瘘口完全覆盖并借助金属的弹性张力与食管壁紧密接触，防止胃液等经瘘口进入气管、肺或纵膈内，有利于控制肺部、胸膜腔和纵膈的感染，改善生活质量，延长生存时间[6]。但也有学者认为对于食管气管、食管纵膈瘘的患者应该放置不带膜支架，因为它既可以保持食管通畅，又不影响炎症引流[7]。本组2例支架置入术后并发食管气管瘘的患者置入第2枚支架后，虽有不同程度的肺部感染，但经积极抗感染治疗后均得到缓解。我们认为，对于此类患者，当务之急还是封堵瘘口，结合有效的抗感染药物，才能控制病情。

多枚支架置入术的并发症主要包括支架移位、进食不畅感等[8]。预防支架移位的方法主要是注意后置入支架管径一定要等于或略大于前一枚支架。本组8例患者中2枚支架均为同一直径，无一例发生支架移位。由于支架形成的机械管道没有蠕动功能，患者术后会有进食不畅感，流质、半流质饮食，少食多餐，餐后饮水等有助改善。

综上所述，我们的研究表明，对食管恶性狭窄支架置入术后食管再狭窄、食管瘘等病例，多次多枚支架置入可以有效提高其生活质量，延长其生存时间，有重要的临床意义。

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