肝脏常见感染及其治疗对策

施光峰，黄 翀

复旦大学附属华山医院感染科，上海 200040

肝脏经常遭受来自全身性的和肠源性的感染或毒血症［1］。有些病原体如细菌、螺旋体、立克次体对肝脏的破坏，可以是由于其直接侵入体内后所致的播散性病灶的一部分，也可以是由各种病原体释放毒素或其他机制间接引起［2-4］。患者临床上可表现出肝功能异常的症状［5］，或只是亚临床的生化或组织学上的异常。

1 革兰阴性菌感染

成人患者大多由大肠杆菌、假单孢菌、变形杆菌属、拟杆菌属和克雷伯氏菌属等病原体感染所致。患者可有轻度肝肿大、黄疸，很少有疼痛、瘙痒。发热、白细胞计数增多是常见的。胆红素通常可升高到5～12 mg/dL，多以结合性胆红素升高为主。碱性磷酸酶可高于正常值的2～4倍，转氨酶可升至正常值的2～3倍。一般来说，肝脏组织学表现为轻微胆汁淤积。革兰阴性菌感染相关的胆汁淤积的治疗措施主要是针对败血症的治疗，营养支持和纠正胆汁淤积的并发症。新的治疗手段，如内毒素抗体、肿瘤坏死因子、白介素I受体，有待进一步评估。

2 金黄色葡萄球菌感染

在肝外金黄色葡萄球菌感染所致黄疸的报道中，通过肝组织的间接免疫荧光标记实验，证实从葡萄球菌细胞壁上释放的游离胆酸沉积在肝细胞膜上，并产生内毒素样效应，由此引起肝脏分泌功能异常可导致高胆红素血症。治疗上主要采取抗金葡菌感染药物，若为MRSA，则要使用糖肽类抗生素。

3 沙门氏菌属感染

沙门氏菌属细菌可被网状内皮细胞系统(RES)吞噬，在原位通过释放细胞毒化学因子导致肝脏损伤。伤寒患者中常见有异常的肝脏生化指标，可见轻微的转氨酶和碱性磷酸酶升高，但几乎所有的患者都是在病程的第2～3周，有时与急性病毒性肝炎难以区别，此类情况占病例的1%～26%。早期诊断和适当的抗菌治疗可使感染迅速缓解，预后较好，但未能及时发现的伤寒性肝炎患者死亡率可高达20%。建议使用第三代头孢菌素治疗，有效者发热在3～5 d内缓解。

4 志贺氏菌感染

志贺氏菌感染很少与肝脏疾病相关。曾有宋内氏志贺菌致胆汁淤积性黄疸的报道。也曾报道因福氏志贺氏菌致无黄疸型肝炎。抗感染治疗可用氟喹诺酮类或三代头孢菌素药物。

5 奈瑟氏菌感染

在半数淋球菌血培养阳性的患者中可发生肝脏生化异常。因淋病所致的肝周炎(Fitz-Hugh-Curtis综合征)可同时并发宫颈及盆腔淋病。鉴别诊断包括急性胆汁淤积。这种情况也可发生在男性，在这些病例中，病原发生可沿后腹膜淋巴结或在菌血症期播散。在急性发病期，可有轻度转氨酶升高，但胆红素正常。若未给予治疗，症状可延续数周或数月。治疗上可采用青霉素类或头孢菌素类抗生素。

6 军团菌感染

许多患军团菌肺炎的患者可有轻度黄疸，转氨酶和碱性磷酸酶轻度升高。肝组织学显示微小改变，包括脂肪变性和局灶性坏死。对肺部感染的成功治疗与肝功能异常的缓解有关。治疗上可用新的大环内酯类或氟喹诺酮类抗生素。

7 布鲁氏菌感染

布鲁氏菌感染广泛存在。60%病例中有肝脾肿大。大多数患者有转氨酶和碱性磷酸酶升高，也可有黄疸。非干酪性肝肉芽肿也可产生。血培养阳性或凝集试验滴度增高具有诊断意义。有效治疗包括:四环素治疗4周，联合氨基糖苷类药物2周或增效磺胺甲基异恶唑4周。

8 结核

肝脏局灶性结核被认为是少见的个例而被忽视。可发生多种肝损害，黄疸少见于原发肝胆管结核。但是，1/3肝胆管结核病例没有影像学证据。生化结果各不相同，可有碱性磷酸酶不成比例的上升，转氨酶稍有升高，凝血酶原时间延长，组织学证实是确定依据，干酪样病灶的发现高度提示肝结核。结核性肝脓肿较少见。治疗上采用抗结核药物的联合治疗。

9 耶尔森氏菌感染

假结核耶尔森氏菌或小肠结肠耶尔森氏菌感染可导致肠炎、肠系膜淋巴结炎，少部分可导致败血症，随后可出现黄疸。肝脓肿多见于血色素病或继发性血铁黄素病患者。这是因为耶尔森氏菌属是一种生长过程需要外源性铁的铁依赖性细菌。四环素、链霉素或氯霉素治疗有效。控制啮齿类动物被广泛用作预防措施。

10 螺旋体感染

10.1 梅毒 梅毒患者中肝脏受累并不少见。通常肝功能异常出现在Ⅱ期梅毒的皮疹期，少部分Ⅱ期梅毒病例的肝功能异常是在皮疹之后出现。在硬下疳早期有散在的异常肝功能结果记录的报道。Ⅱ期梅毒的肝功能异常可类似于急性病毒性肝炎。1/3患者中有轻度肝脾肿大，碱性磷酸酶和转氨酶轻度升高，但在临床上黄疸较少见。肝脏梅毒的病因不明，侵及肝脏的患者中肛门损害多见，提示在肝病前有直接的门静脉播散。患者经适当治疗(青霉素仍为首选药物)，生化异常可在数天或数周内缓解。

10.2 钩端螺旋体病 钩端螺旋体病是由钩端螺旋体科的多种血清型引起的螺旋体感染。最常见血清型是黄疸出血螺旋体和犬疫螺旋体，分别由鼠和狗携带。钩端螺旋体病如不伴黄疸，死亡率低。

抗生素对钩端螺旋体病的治疗作用有限。只有在发病4 d以内，细菌黏附至组织之前，抗生素才有效。在钩端螺旋体病发病2 d以内应用青霉素、苯唑西林、阿莫西林、四环素可减轻病症。

10.3 重症钩端螺旋体病(Weil’s病) 在重症钩端螺旋体病(Weil’s病)，高胆红素血症在第2周达到高峰，持续4周。胆红素通常低于20 mg/dL。然而，也可超过80 mg/dL。黄疸的病因考虑为胆红素代谢中亚细胞的缺陷，溶血可起次要作用。钩端螺旋体病中转氨酶稍升高，此可与病毒性肝炎相鉴别。

死亡病例中，肾衰和出血是主要原因，因肝衰死亡极其少见，且幸存者中肝脏功能完全恢复。唯一的治疗包括支持疗法、透析、控制出血。

10.4 莱姆病 莱姆病是一种由虱源性螺旋体，包括柔氏布格多弗螺旋体(Borrelia burgdorferi)所致的多系统功能紊乱。在疾病的早期可出现急性肝炎。50%的病例中有肝脏生化指标的升高。经四环素治疗3周，升高的转氨酶、碱性磷酸酶和γ-GT水平可恢复正常。

11 立克次体病及相关感染

11.1 Q热 Q热病原体感染引起Q热，其常见病程表现为自限性肺炎;然而，3% ～4% 病例中出现伴肝炎的全身感染，1/3病例出现黄疸，发热;肝脾肿大出现在超过70%的病例中。建议用多西环素或氯霉素治疗。

11.2 地中海斑点热 超过半数的患者可有肝肿大，转氨酶和碱性磷酸酶的轻度升高及肝脏肉芽肿。黄疸未见。

11.3 鹦鹉热 鹦鹉热由鹦鹉衣原体所致。在此类感染中常见肝肿大和肉芽肿。尽管出现转氨酶和碱性磷酸酶的轻度升高，但黄疸少见。

11.4 埃尔利希氏体病 埃尔利希氏体病由感染了埃尔利希氏体(ehrlichia canis)的虱叮咬所致。人类感染首次于1987年被报道，可有胆汁淤积。胆红素最高至6 mg/dL。转氨酶和碱性磷酸酶升高常见。四环素或氯霉素治疗有效。

12 病毒感染

病毒感染是最常见引起肝功能异常的原因，包括嗜肝和非嗜肝病毒感染。常见嗜肝病毒感染(如乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒等)不在讨论之列。

12.1 传染性单核细胞增多症 在感染了传染性单核细胞增多症的免疫功能亢进的患者中，10%有肝脾肿大，5%出现黄疸，50%有转氨酶升高。EB病毒最多见。感染的肝脏表现可为轻微无症状的转氨酶升高到严重的肝衰竭。其他少见的后遗症包括脾脏自发性被膜下出血和高蛋白含量腹水。曾有散发的儿童患慢性肝炎伴纤维化的报道。EB病毒感染无有效抗病毒治疗。

12.2 巨细胞病毒 巨细胞病毒(cytomegalovirus，CMV)感染是出生6个月以内婴儿病毒性肝炎最常见病因(约55%)，同时也是免疫缺陷人群，如器官移植者、HIV感染人群肝功能异常的重要原因。婴儿CMV肝炎患者大多有肝脾肿大，还可能有血液系统、神经系统异常表现。更昔洛韦治疗有效。

12.3 单纯疱疹病毒肝炎 非嗜肝病毒肝炎中，单纯疱疹病毒(herpes simplex virus，HSV)感染有重要意义，占所有疱疹科病毒引起肝炎的30%左右。通常一般情况良好，厌油、乏力较轻。可使用阿昔洛韦抗病毒治疗。

12.4 柯萨奇病毒 较HSV感染更为常见，除导致肝功能异常外，还可能合并病毒性心肌炎。肝功能异常轻重不一，黄疸并不罕见。

12.5 麻疹 有研究显示，66%的成人麻疹患者出现肝功能异常，转氨酶升高持续2～4周，成人较儿童多见。未见长期后遗症。

13 真菌感染

13.1 放线菌病 由衣氏放线菌引起的肝脏侵犯是继发于肠道尤其是盲肠和阑尾放线菌病。单独的肝脏放线菌病很少见。CT扫描表现有些类似包虫病的多房表现。经皮肝组织活检可发现带菌的硫磺颗粒。治疗上采用青霉素。静脉内使用青霉素时，应为大剂量。这是因为包膜很厚，青霉素难以进入脓肿。必要时行外科切除。

13.2 球孢子菌病 粗球孢子感染可致球微菌病。服用免疫抑制剂和那些患系统性红斑狼疮的患者也易感。在播散类型中，肝脏受累常见，占病例的45% ～60%，患者可无症状或为肝炎样表现。可出现肝脏肉芽肿，碱性磷酸酶的不成比例升高也可见到。

13.3 其他真菌性感染［6］这种感染常见于免疫损害后，包括AIDS，肝移植后的患者。肝脏常和其他脏器同时受累，组织学表现通常为肉芽肿性，经适当涂片或培养而确定致病菌，从而能选择合适的抗真菌治疗药物。(1)念珠菌病:对播散性白色念珠菌感染的患者行肝活检，发现超过1/3的患者有肝脏累及。肝肉芽肿和微脓疡是最常见的组织学损害。在肝内可证实有白色念珠菌。治疗选用氟康唑。(2)全身性曲霉感染:常见于免疫功能受损的患者，包括呼吸道、肾和肝衰竭。治疗选用伊曲康唑或伏立康唑。(3)隐球菌感染:通常见于免疫功能受损的患者，但有时也见于免疫正常的患者。肝活检发现肉芽肿，内有酵母样菌体。治疗选用两性霉素B。(4)播散性球孢子虫病:可有肝脏受累，肝活检可确诊。

14 寄生虫感染

14.1 蠕虫感染 血吸虫、中华分支睾吸虫、并殖吸虫、蛔虫在人体内不同发育阶段引起肝功能异常。急性血吸虫病幼虫移行时转氨酶升高，发展至中晚期后虫卵沉积于门静脉导致门脉高压和肝硬化。中华分支睾吸虫成虫虫体可堵塞肝内胆管，虫卵则诱发胆结石形成，引起胆管炎症，甚至胆管细胞癌。并殖吸虫、蛔虫主要在幼虫移行期发生肝功能异常。治疗上首选吡喹酮。

14.2 原虫感染 (1)阿米巴原虫是引起肝脓肿的常见病原体之一，确诊有赖于在脓肿穿刺液中找到阿米巴滋养体，甲硝唑治疗有效。(2)利什曼原虫:杜氏利什曼原虫、婴儿利什曼原虫引起内脏利什曼病，患者有肝脾肿大，外周血三系下降，白蛋白/球蛋白比值异常，重者表现为肝功能衰竭。骨髓涂片、脾脏穿刺液涂片确诊。两性霉素B或锑剂治疗有效。

［1］Talwani R，Gilliam BL，Howell C.Infectious diseases and the liver［J］.Clin Liver Dis，2011，15(1):111-130.

［2］Montalto P，Vlachogiannakos J，Cox D，et al.Bacterial infection in cirrhosis impairs coagulation by a heparin effect:a prospective study［J］.J Hepatol，2002，37(4):463-470.

［3］Kinjo Y，Kawakami K，Uezu K，et al.Contribution of IL-18 to Th1 response and host defense against infection by Mycobacterium tuberculosis:a comparative study with IL-12p40 ［J］.J Immunol，2002，169(1):323-329.

［4］Campillo B，Richardet JP，Kheo T，et al.Nosocomial spontaneous bacterial peritonitis and bacteremia in cirrhotic patients:impact of isolate type on prognosis and characteristics of infection［J］.Clin Infect Dis，2002，35(1):1-10.

［5］Narita M，Yamada S，Nakayama T，et al.Two cases of lymphadenopathy with liver dysfunction due to mycoplasma pneumoniae infection with mycoplasmal bacteraemia without pneumonia［J］.J Infect，2001，42(2):154-156.

［6］Sun Z，Zhao ZT，Li RY.Mycotic infection of liver［J］.Chin J Mycol，2009，4(3):179-182.孙铮，赵作涛，李若瑜.肝脏的真菌感染［J］.中国真菌学杂志，2009，4(3):179-182.