术中超声检查在胰岛素瘤定位诊断中的应用

邓 英，任 鹏

（兰州市第二人民医院，甘肃 兰州 730046）

胰岛素瘤是最常见的神经内分泌肿瘤，其典型症状是反复发作的低血糖，临床症状多样，大多数定性诊断容易，但定位诊断困难，误诊率高。笔者对2005年1月至2010年1月兰州市第二人民医院普外二科收治的32例定性诊断的胰岛素瘤患者手术中行超声（IOUS）检查，探讨IOUS检查在胰岛素瘤定位诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

32例患者中，男13例，女19例；年龄18～63岁，平均48.5岁。病史2月～9年，平均28个月。所有患者均有不同程度的Whipple三联征。

1.2 实验室检查（定性检查）

所有患者均有反复发作的低血糖症状及空腹或发作时血糖＜2.8 mmol/L；空腹血清胰岛素（IRI）26～135 μU/ml，平均 68 μU/ml，均>25 μU/ml。15例行葡萄糖耐量试验，均呈低平曲线。

1.3 影像学检查

术前行B超、CT、MRI、奥曲肽显像检查者分别为32、28、19、1 例，作出定位诊断的分别为 8、21、12、1 例。

1.4 IOUS检查法

采用AI OKA3500超声诊断仪及Ust-Mcll-8731术中探头，频率8 mHz。仪器进行清洁消毒，术中探头及导线用3 M保护套包裹，探头与保护套之间涂抹耦合剂，探查时胰腺表面用无菌生理盐水润滑。术中用超声诊断仪探头充分探查胰腺表面。发现可疑病灶后，对其二维灰阶声像图特征和血流状况做多角度观察，确定肿瘤后，进一步探查肿瘤和周围组织关系，特别是肿瘤与血管、主胰管的密切程度。记录后告知手术医师，由手术医师决定具体的手术方案。

1.5 统计学方法

采用SPSS17．0统计软件。数据比较用χ2检验，小样本用Fisher确切概率计算法，P＜0．05为差异有显著性。

2 结果

全部患者首次行IOUS检查发现肿瘤31例，1例肿瘤位于胰尾近脾门区，经仔细探查并充分暴露胰腺组织后再次行IOUS检查发现肿瘤。探查共发现肿瘤34枚，其中30例单发，2例多发；位于胰头部6枚，钩突部2枚，胰颈3枚，胰体尾23枚；肿瘤多为类圆形，灰黄、暗红色不等，质地稍硬，肿瘤直径0．5～2．8 cm。术中冰冻及术后病理证实切除肿瘤均为胰岛素瘤，其中良性31例，恶性1例。在IOUS检查中，胰岛素瘤表现为外周有包膜、边界结构清楚、内部回声均匀的圆形或椭圆形低回声区，肿瘤内血流信号丰富。对胰岛素瘤的定位，IOUS检查明显优于腹部 B超、CT、MRI等检查（P均＜0．05）。

3 讨论

胰岛素瘤作为最常见的神经内分泌肿瘤[1～2]，发病率1/100万～4/100万，占所有胰腺内分泌肿瘤的1%～2%[3～5]。胰岛素瘤可以发生在任何年龄段，并且无明显性别差异。超过90%的胰岛素瘤是良性、单发，且存在于胰腺组织内[5～7]。手术是胰岛素瘤患者主要的治疗方式。绝大多数胰岛素瘤患者有不同程度的Whipple三联征，如空腹血清胰岛素（IRI）＞25 μU/ml，葡萄糖耐量试验呈低平曲线等。作出定性诊断并不困难，但由于胰岛素瘤直径小，胰腺组织位置深，且易受空腔脏器干扰，因而术前定位比较困难。

胰岛素瘤术前定位的主要手段有B超、CT、MRI、选择性动脉内葡萄糖酸钙激发试验（ASVS）、选择性动脉造影（DSA）、超声内镜（EUS）、经皮经肝门静脉置管分段采血测定胰岛素（PTPC）、生长抑素受体显像（SRS）等。传统的腹部B超检查因胰腺位置较深且易受肠道气体干扰，检出率不高，但因其费用较低，且安全、便捷，常作为初筛手段[8]。本组患者全部行腹部B超检查，检出8例，检出率仅25．0%。目前CT、MRI已经成为常规检查手段，国外[9，10]有报道称其检出率高达100%，但国内报道仅50%左右。我科患者行CT（21/28）、MRI（12/19）检查的检出率分别是 75．0%、63．2%。ASVS、PTPC 、DSA 均属有创检查，且检出率差别较大，并未作为常规检查手段。EUS为无创的先进的检查方法，但因其尚未在国内普及和其较高的检查费用，临床应用较少。

IOUS是一项随着高频超声技术发展而产生的一门新技术，进一步满足了临床外科诊断和治疗的需要，现已成为超声医学的一个重要分支。它选用高频探头，对检查声窗影响较小，能为检查者提供细致、清晰的图像。有文献报道，术中术者对胰腺组织的触诊联合有经验的超声医师的诊断行IOUS定位，两者联合的准确率为80%～100%，并被认为是费用效率比最佳的策略[11～13]。本组32例患者，通过IOUS检查均发现肿瘤并作出了准确定位，明显优于B超、CT、MRI等检查。笔者认为在胰岛素瘤患者的手术中常规使用IOUS有以下优点：（1）可探查发现术前无法定位和定位模糊的肿瘤；（2）可探查并了解肿瘤与主胰管和血管的关系，指导手术切除范围，避免副损伤；（3）可减少手术对胰腺组织及肿瘤的刺激，降低因触摸肿瘤导致的胰岛素释放引起的术中低血糖的风险；（4）有助于探查位置隐蔽的肿瘤，如位于胰腺钩突和胰尾的肿瘤；（5）有助于发现多发的胰岛素瘤；（6）手术切除肿瘤后，有助于再次行胰腺的探查，辅助检查肿瘤是否切除完全。

综上所述，在胰岛素瘤切除手术中，使用IOUS是方便、快捷、安全的方法，可以明显提高手术切除率，降低术后并发症的发生率，并能促进患者的康复，是一种常规使用并值得推广的检查项目。

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