难治性癫痫术前评估及外科治疗进展

蓝胜勇

(广西壮族自治区人民医院神经外科，南宁市 530021)

癫痫是一种常见而病因复杂的慢性临床症候群，是由多种病因引起的，以大脑神经元反复性、突发性异常放电为特征的脑功能障碍性疾病。流行病学调查表明，我国癫痫的终身患病率为4．6‰，病人约900万左右。其中约30%左右患者药物治疗无效，属于药物难治性癫痫，这类病人中50%可通过外科手术方法，达到控制症状［1］。本文就难治性癫痫术前评估及外科治疗进展综述如下。

1 难治性癫痫的概述

目前对难治性癫痫尚无统一规范的定义，一般认为合理使用2～3种第一线抗癫痫药物，经过2年以上正规治疗，监测血药浓度在有效范围内，仍不能有效控制，且影响日常生活、工作和学习的一类癫痫［2］为难治性癫痫。对于难治性癫痫的诊断和界定，还不能完全量化统一，常用的治疗手段在目前依然是药物为主，外科治疗的效果取决于病例及手术方式的选择，以及术前致痫灶的准确定位，常用手术方法有:①手术切除病灶;②癫痫放电传播途径的切断功能性手术;③毁损及刺激手术。

2 癫痫外科术前评估手段

2． 1 非侵袭性检查

2．1．1 临床发作的症状学评估 癫痫发作的症状学分析是定位致痫区的基础，通过追问患者的起病原因及第一次发作情况和对神经系统检查、视野检查等有助于致痫病灶的定位。曾高等［3］对30例患者进行术前综合评估，结果有单纯部分性发作2例，复杂部分性发作3例，其余25例为部分性继发全面性发作。可初步了解患者所处的状态、了解致癫灶所涉及的功能区，为进行下一步评估基础有较大帮助。

2．1．2 脑电图(EEG)检查 EEG检查探明痫性放电起始部位为确定癫痫致痫灶的最确切依据，对癫痫性质的阳性率可达30%～50%。应用常规脑电图检查可初步判断癫痫的类型，对癫痫外科术前定位以及术后疗效的判定等有帮助。张风平等［4］对15例难治性癫病人术前、术中定位资料及术后随访情况进行分析，显示15例均在术前及术中记录到癫病样放电，为手术定位切除病灶提供了可靠的依据。

2．1．3 视频脑电图监测(VEEG) 国际上普遍采用VEEG对癫痫及癫痫综合征分类，把患者脑电图与发作时局部、全身表现同步记录，并从屏幕上直视反复发作全过程与脑电图记录全程，提高癫痫的临床诊断及分类。李哲贤等［5］对22例难治性非惊厥发作性癫痫患者行VEEG监测24～48 h，并行头MRI、发作间期PET-CT和脑磁图(MEG)检查。VEEG定位的致痫灶区与头MRI有结构异常者符合率为100%，与PET-CT符合率为82．35%，与MEG符合率为100%，与11例手术治疗患者的ECoG监测符合率为100%。提示VEEG可提高癫痫患者非惊厥类发作的检出率，有助于癫痫的分类，可准确地定位致痫灶。

2．1．4 功能磁共振(fMRI)和磁共振波谱(MRS)fMRI是反映特定脑功能活动或血流动力学变化的成像技术，应用于癫痫灶定位、颞叶切除术前语言、记忆评估及认知损害等方面。陈建斌等［6］对150例难治性癫痫患者的临床资料分析结果显示，术前MRI检查定侧定位准确率达70．6%。但因fMRI的使用需要一定的基础设施和技术，目前，在大多数机构还达不到这种要求。MRS是近年来应用于癫痫定位研究的新技术，常规MRI检查可以发现引起癫痫发作的病理改变，对颞叶癫痫的定位诊断受到广泛重视。赵丹等［7］分析MRS在难治性癫痫患者病灶定位显示，15例谱线基线稳定，13例癫痫患者MRS结果与正常对照组测值平均值比较发现异常，定位信息与颅内电极和病理符合。

2．1．5 单光子发射计算机断层扫描(SPECT)及正电子发射计算机断层扫描(PET)PET或SPECT技术能够提供脑血流、代谢及受体功能改变信息，可为定位致痫灶和确立手术方案提供依据。有研究报道［8］，发作期SPECT病灶检出率达91．3%，发作间期为61．2%，颞叶癫痫与非颞叶癫痫的检出率则无明显差异。廖声潮等［9］报道，PET脑显像对于颞叶癫痫致痫灶的代谢改变的敏感性为90．5%，19例PET阳性患者中，16例与EEG吻合，特异性为84．2%。但PET显示的低代谢区比病灶及癫痫灶范围大，手术时尚需综合分析临床特点及EEG检查结果，以进一步明确致痫灶。

2．1．6 脑磁图(MEG)及脑电偶极子定位法(DLM)脑磁图是一种无创性测定脑电活动检查手段，可明确定位颞叶致病灶，区分中间部、外侧部和弥漫性痫性发作，以确定癫痫活动与致病灶及语言皮质的关系，为癫痫外科手术提供帮助。张宁等［10］应用MEG技术对致痫灶进行定位，l13例患者中MEG定位局限于单个叶的为91例。DLM是借助于电子计算机技术，能显示皮质及其深部痫性放电的立体形态，为手术提供极有价值的定位信息［11］。

2． 2 侵袭性监测评估

2．2．1 硬膜下电极植入监测EEG 在EEG定侧不可靠或定位不明确时，应用硬膜下条状电极植入监测EEG。可探测到1cm范围内皮质的异常放电情况，对准确判断致痫灶尤其位于纵裂、颅底等隐蔽部位的致痫灶具有重要的意义。郭毅等［12］分析8例应用有创脑电监测的枕叶癫痫病例，行致痫区手术切除。结果6例术后无癫痫发作，2例发作次数明显减少，认为其对于明确致痫区及视觉皮层、精确切除致痫区具有重要意义，在其辅助下难治性枕叶癫痫的外科疗效提高，并发症减少。2．2．2 颅内深部电极EEG 颅内深部电极EEG用于记录深部结构如海马、杏仁核或深部病变异常放电活动，符合率可达85%。适用于影像学发现病灶与头皮EEG定位不一致、颞叶癫痫不能定侧或一侧广泛异常放电需要确定范围、致痫灶与功能区有关系，需术前确定功能区，设计精确切除方案。张国君等［13］探讨颅内埋置电极脑电图监测定位癫痫灶的意义及其安全性，对癫痫发作初始期84．2%病人准确定位了致痫灶，无颅内出血和感染等严重并发症发生。认为选择性应用硬膜下干深部电极长程视频脑电监测是一种安全、有效的检查方法，癫痫发作初始期异常放电的节律和范围是可靠的致痫灶定位指标。

2．2．3 皮层脑电图(ECoG)ECoG能直接记录大脑皮层表面的电活动，可连续监测皮层脑电状况，比头皮脑电波幅大约10倍，定位更加精确，对确定致痫灶的部位和手术切除范围具有临床意义［14］。冯丽等［15］分析50例患者手术前采用ECoG在致痫灶表面及其周围均记录到散在的或密集的痫样放电。随访12～24个月，有效率92%，认为应用ECoG术中Ib:N切除致痫灶是治疗难治性颞叶癫痫的有效方法。

3 癫痫的外科手术方式

3． 1 癫痫灶的切除性手术

3．1．1 大脑皮层癫痫灶切除术 目前手术治疗局灶性癫痫最基本的方法，目的是切除产痫灶，手术疗效与致痫灶的精确定位及切除范围密切相关。张志强［16］对28例新皮质颞叶癫痫病人采取病灶切除加周围皮质切除术、皮质切除术、病灶切除加多处软膜下横切术以及多处软膜下横切术进行治疗，并进行3个月至2年的随访观察。结果28例颞叶新皮质癫痫经手术和病理证实，其中患胶质增生9例、胶质细胞瘤8例、血管畸形5例、新生儿缺氧性脑损害和外伤后脑膜脑瘢痕3例、灰质异位1例，无结构性病变2例，无手术致残和死亡。结论是电生理学、影像学和MEC准确颞叶定位并采取不同术式治疗新皮质颞叶癫痫可达到良好的治疗效果。

3．1．2 前颞叶切除术 前颞叶切除术是最为常用的手术方法，被认为是所有癫痫手术中疗效最确切、效果最佳的术式，癫痫消失者可达55% ～75%［17］。颞叶前2/3的切除范围一般为在颞极后4．5～5．5 cm，最多不超过Labbe静脉，同时切除杏仁核和海马前部。李津生等［18］对97例经确诊的难治性癫痫患者进行手术治疗，其中行前颞叶切除、致痫皮层热灼术7例，出院后随访3个月至4年，大部分获得较满意和满意效果。认为对于难治性癫痫应该重新认识，正确对待外科治疗，既不能过分担心手术治疗的各种副作用，以致延误了手术时机，也不能盲目地扩大手术指征。

3．1．3 大脑半球切除术 大脑半球切除术是治疗婴儿性偏瘫伴有顽固性癫痫的有效措施。焦庆芳等［19］采用改进的大脑半球切除术治疗婴儿性偏瘫伴顽固性癫痫18例，随访临床疗效并分析原因。结果16例患者癫痫发作停止，2例基本控制，行为异常改善，神经功能障碍无加重。

3． 2 癫痫放电传播途径的切断功能性手术

3．2．1 胼胝体切开术 是通过切断大脑连合以阻断大脑半球间痫性放电的扩散，将癫痫放电限制在一侧大脑半球，阻断两侧细胞同步化放电，阻止癫痫全身性发作。放电的神经元总数减少，全身性和部分性癫痫发作阈值提高，较小剂量的抗癫痫药即可控制癫痫发作，从而使难治性癫痫变为可治性。王宝锋等［20］报道单纯胼胝体切开术可大大减少癫痫的发作频率和严重程度，术后24%达到EngelⅠ级，35%达到EngelⅡ级。胼胝体切开术是一种治疗难治性全身性癫痫相对安全、有效的外科方法。

3．2．2 多处软脑膜下横纤维切断术(MST)MST适用于癫痫灶位于脑功能区域，如位于中央前后回、Wernicke区、角回和缘上回的等不能行皮质癫痫切除的病灶。本术式可有效控制癫痫发作及减少并发症，但不足之处是此手术只适用于可显露的大脑凸面部分的癫痫灶，对脑沟深部的癫痫灶难以处理。马志国等［21］报道应用MST联合病灶切除术治疗致痫灶位于脑功能区的顽固性癫痫，总有效率达81．25%。因难治性性癫痫致病机制较复杂，MST的作用机制及临床应用还待进一步研究。

3． 3 毁损及刺激手术

3．3．1 迷走神经刺激术(VNS)VNS为一种新的治疗顽固性癫痫的有效方法。据国外研究报道，VNS治疗难治性癫痫可减少患者的发作频率达50%，国内在北京、上海、广州等地已有开展和应用。凌至培等［22］对11例顽固性癫痫进行了迷走神经刺激治疗，术后随访3个月至2年，癫痫发作频率平均减少60%，发作程度减轻，全身强直阵挛性发作明显减少，精神状态明显改善。认为迷走神经刺激手术创伤小，术后能减少病人发作的频率，对不适合开颅手术的难治性癫痫是一种有效的治疗方法。

3．3．2 立体定向射频毁损术 立体定向射频毁损术是一种微侵袭性的手术方法，通过立体定向技术破坏脑深部癫痫灶如杏仁核、Forel H区、丘脑及内囊，阻断癫痫的扩展径路及减少神经元的兴奋性，达到抗癫痫的作用。其适用于全身性原发性癫痫灶、颞叶癫痫灶伴攻击行为和能做典型病灶切除的患者。苏同刚等［23］应用立体定向射频毁损术治疗36例难治性癫痫病人，术后恢复至Ⅰ级、Ⅱ级者共28例(占77．8%)，无术后死亡病例及严重并发症。该术对治疗难治性癫痫安全性高、效果好，具有良好临床应用价值。

3．3．3 伽玛刀手术 伽玛刀手术治疗癫痫属于毁损术，是计算机技术、医学图像和放射治疗技术相结合的产物，是近几年来癫痫治疗领域一个新的技术，在治疗癫痫方面显示了微创不开颅、效果好、并发症少的优点。袁树斌等［24］应用旋转式伽玛刀治疗颞叶癫痫38例，随访1．5～8年，总有效率73．68%。认为伽玛刀用于治疗癫痫，为期尚短，许多问题如适应证的选择、靶点的选择、安全有效的照射剂量、迟发性放射反应的预防、疗效的评定及统计标准等，需不断地探索解决。

4 难治性癫痫外科治疗的前景

神经干细胞移植治疗癫痫已引起广泛关注，刘霞等［25］通过基因整合，把能分泌抑制性神经递质的细胞，移植到颞叶癫痫动物模型脑内的痫质核团，术后检测视频脑电，结果发现手术组动物比对照组棘波放电明显减少。有报道通过大脑局部用药，调整脑局部的神经生化环境，降低神经元的致痫性，可以终止癫痫发作期的电活动，治疗方法很有前途。但是，能否在不久的将来，用神经干细胞移植方法或大脑局部用药来解决癫痫难题，还需更加深入的基础与临床研究。

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