医院等级评审信息平台数据标准化研究

牟 岚，张春权，金新政

（1.华中科技大学同济医学院医药信息系，湖北 武汉 430030；2.云南省罗平人民医院，云南 罗平 655800）

1 现状

目前，医疗卫生领域使用的标准主要有医学术语标准（如参考医学术语，SNOMED RT）、医学分类标准（如杜威十进分类法，Dewey Decimal Classification,DC/DDC）、中国图书馆图书分类法、临床数据标准（如电子病历、ICD-10，ICD-9-cm-3）、卫生信息系统标准（如《电子病历系统功能规范（试行）》、《医院信息系统基本功能规范》、《中国医院信息系统标准代码》、全国卫生系统医疗器械仪器设备分类与代码、化学药品分类与代码、全国医疗服务价格项目规范、医院信息系统软件基本规范）。

卫生部于 2011年发布了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（以下简称《标准（2011年版）》[1]，随后，全国第二次医院等级评审工作逐渐展开。面对庞大的细则和指标体系，很多医院都表示对于评审所需的大量材料力不从心。因此拟建立一个医院等级评审信息平台，系统能够自动搜集评审所需的材料，系统构建的最终目标是实现系统的自动评分功能。

医院等级评审信息平台主要任务是搜集各项评审所需的材料，并对各种不同类型的材料进行判别然后进行自动评分。从微观到宏观涉及的标准主要有数据元、元数据、数据字典标准，病案信息编码标准、电子病历标准及其他相关标准。

2 评审平台标准

2.1 数据元数据字典

卫生信息的标准化，集中体现在信息系统中实际使用的数据元的标准化。根据国家标准(GB/T18391)《数据元的规范与标准化》，数据元可定义为通过标识、定义、表示以及允许值等一系列属性描述的数据单元，在特定的语义环境中被认为是不可再分的最小数据单元。如医疗领域内常见的门诊病历号、编制床位数、平均住院时间、糖尿病发病率、传染途径等。

在此系统中，只有对评审细则及其对应所需的材料的最基本单元进行规定，使系统对每一种文件都有唯一的识别码，这样系统才有可能完成自动评分。对所有相关数据元进行有序的组织和管理，构成系统所独有的数据字典（Data Dictionary）。数据字典是指涉及其他数据应用和结构的数据的数据库，即用于存储元数据的数据库。它通过对规范化的元数据的管理，可以有效实现用户跨系统和跨环境的数据共享。如果医院有条件，还可以在医院内建立这些信息标准的知识库，以便在系统中进行查询和信息管理。参考《卫生信息数据标准化规范》、《卫生信息数据模式描述指南》、《卫生信息数据集元数据规范》、《卫生信息数据集分类与编码原则》[2～5]，制定出数据标准的编制过程和文档模板。通过在指标分解阶段收集评审所需材料的表单，咨询医院和信息标准领域的专家，归纳整理各项业务与事项，通过统一建模语言（UML）来梳理业务流程和数据流的传递关系和数据的流向，从而制定出医院等级评审信息平台数据元的标准分类框架和编码原则，最后在得出的框架和编码原则的基础上进行数据集和代码表的整理，每一条标准都必须经过反复的讨论和修改。

2.2 病案信息编码标准

医院等级评审信息平台本身并不需要进行病案的收集和编写，只是针对从医院信息系统（HIS）中获得的病案资料进行识别。因为评审细则中有很多条款涉及到医院的病案管理，系统必须要能对已经存在的病案信息进行特定字段或代码的识别，从而才能判断该医院是否达到了某一医院等级对病案管理的要求。如《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》（以下简称《细则（2011年版）》）中的4.27.2.6保持病案的可获得性这一条中达到“A”的要求是“符合‘B’，并 1.患者出院后，住院病历在2 个工作日之内回归病案科达≥95%，在7 个工作日内回归病案科100%。2.病案管理有序，去向明确，保持病案的可获得性”[6]。评审系统可以根据病案信息中患者的出院时间、病案生成时间来判断该份病案是否是在患者出院后2个工作日内即回归到了病案科，对所有病案都进行判断后自行统计按时回归率是达到了 95%还是未达到，未达到医院在该项目就没有达到“A”等级，如果达到了并且其他条件也满足，则该医院在该项目是就达到了“A”等级。

2.3 电子病历标准

就内容而言，电子病历与病案信息有很高的重复率，主要内容可概括为七大业务域：

a.病历概要；b.门（急）诊病历记录；c.住院病历记录；d.健康体检记录；e.转诊记录；f.法定医学证明及报告；g.医疗机构信息。但是为了加快医疗信息化的进程，病历电子早已成为HIS的核心内容。根据卫生部和国家中医药管理局2009年12月颁布的《电子病历基本架构与数据标准（试行）》，目前电子病历的数据标准包括三类：（1）电子病历信息模型；（2）电子病历数据组与数据元标准；（3）电子病历基础模版与数据集标准。

由于医院等级评审信息平台本来就是在HIS存在的前提下运行的，因此评审系统所用的电子病历方面的标准必须与医院的一致，总体上统一按照《电子病历基本架构与数据标准（试行）》和2012年中华人民共和国卫生行业标准（WS XXX—2012）《电子病历基本数据集（征求意见稿）》执行，主要包含电子病历数据结构和临床文档结构（CDA）两大部分。电子病历数据结构又可从高到低分为四层：（1）临床文档；（2）文档段；（3）数据组；（4）数据元。

目前，我国就电子病历相关标准的制定相对滞后于欧美国家，如美国的卫生信息交换标准 HL7（health level seven）就明确提出了电子病历的一个分层结构格式HL7 EHR System Functional Model (EHR-S FM)，EHR-S FM提出了电子病历系统（HER-S）中160多个功能的参考列表。这个功能列表从一个用户的角度出发，以便能一致的描述出系统的功能。这个HER-S的功能模型，通过功能文件的创建，使标准化描述、对功能的普遍理解、能从已给的的定义集中（如：重症监护、心脏病、本国室内操作或另一个国家的初级保健）被找到等成为可能[7]。相较之下，中国的大部分标准都是参考国际标准或其他国家的标准制定的，还面临着很多方面的问题，比如标准复杂(业务规范，术语标准，数据标准，临床路径)。

2.4 其他标准

除了与临床相关的资料，医院等级评审过程中还需要大量医院行政管理、绩效管理等方面的资料，相比于临床资料或数据的有标准可参考，这部分与管理有关的材料的标准化要难得多。除了在上述数据元和数据字典的制定时考虑这个方面的某些数据元，我们还需要其他的措施来保证系统能识别这些文档。比如《细则（2011年版）》中4.27.1.2制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育这一项目中有一条要求是“‘A’符合‘B’，并 1.病案管理人员均接受规范培训，并有记录”[6]。病案管理人员的规范培训只能是医院提供的类似签到表这样的材料，上面包含了培训者、被培训者的签到、培训时间、记录人员签字等。这样的培训也许不止一次，因此对于此类的材料我们统一规定使用word文档，对文件名的格式统一规定，例：病案科职员培训20121203张三，意思为病案科管理人员在2012年12月3号接受了培训，记录人为张三。此类案件中，会议、培训等活动的记录者即为上传该项材料的人员，上传时系统自动留下时间戳。如果时间戳时间与文件名中的时间出入很大，则可以怀疑材料造假。

除了统一文件类型和文件名格式外，我们还可以对评审所有的资料进行整理，最后把这些资料的所有数据元、元数据都纳入到数据元标准化工作中，不过这样工作量大，而且得事先准备一次评审材料，工作量很大。

[1] 中华人民共和国卫生部.三级综合医院评审标准（2011年版）[EB/OL].(2011-05-03).[2013-1-13].http：//www.cha.org.cn/GD/uploadimages/gd/files/xwzx/20110503/psbz20110503.doc.

[2] 中华人民共和国卫生部.WS/T 303-2009卫生信息数据元标准化规则[S].2009.

[3] 中华人民共和国卫生部.WS/T 304-2009卫生信息数据模式描述指南[S].2009.

[4] 中华人民共和国卫生部.WS/T 305-2009卫生信息数据集元数据规范[S].2009.

[5] 中华人民共和国卫生部.WS/T 306-2009卫生信息数据集分类与编码规则[S].2009.

[6] 中华人民共和国卫生部.三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)[EB/OL].(2011-12-23).[2013-1-13].http：// www.cha.org.cn/GD/uploadimages/gd/files/xwzx/20111223/doc 13664.pdf.

[7] TIM BENSON.Principles of Health Interoperability HL7 and SNOMED.London：Springer London Ltd,2010：20-24.