案例教学结合任务驱动教学法在骨科临床带教中的应用

汪 斌，陈晰辉，赵志青，刘安安，徐 斌，崔雅菲，韩庆奇，蔡 斌，罗天航，唐 昊

第二军医大学长海医院:1教务科;2外科学教研室，上海 200433

临床实习是医学教育教学过程的重要组成部分，是医学生向医师转变的重要过程，是培养医学生提高基本临床知识、基本操作技能及临床思维能力的重要阶段。随着社会经济的飞速发展和医疗水平的不断提高，特别是医疗环境的改变，传统的临床带教方法已不能满足现在实习带教的需要，而创伤骨科的迅猛发展及需承担较大风险，使这一问题更加突出。近年来，我们总结目前创伤骨科临床教学中常见问题，结合我院实际情况，对创伤骨科临床带教方法进行改善，取得了一定效果。

1 对象与方法

1．1 研究对象

所有实习医师均为第二军医大学本科生。实验组52人系2012级学生，其中男生42人，女生10人。对照组54人系2011级学生，其中男生45人，女生9人。实习期为1个月，实习期间由教学助理统一安排10名经统一培训的主治医师或高年资住院医师带教。

1．2 方法

对照组采用传统教学方式，根据教学大纲要求，平时参加各治疗组工作，每周集中授课及大查房。实验组采用案例教学结合任务驱动教学，首先根据教学大纲的目标及学生的自主学习能力，结合临床案例教学、提出任务、共同分析任务、引导学生自主学习。教学中以常见骨折或骨病等为典型案例。例如:股骨干骨折，提出任务:股骨干骨折如何诊断?早期如何处理?有何并发症?怎样治疗?骨牵引的禁忌证、并发症、适应证、常见骨牵引的操作方法。教师由浅入深为学生创设任务，引导学生运用所学知识讨论思考、分析问题、解决问题，通过实践去体会和感受，最后教师通过观察、提问，并制作幻灯片交流等方法进行评估，综合评价学生完成任务的情况。采用案例教学，模拟情境，提高学生辨析案例能力，促进知识转化效率［1］。在临床实践中，遇到股骨干骨折患者，可指导实习生接诊、汇报早期处理方案及简单操作，在实际工作中锻炼实习生的临床思维能力、沟通能力及动手操作能力。

1．3 学习效果评价

1．4 统计学方法

采用SPSS11．0版统计软件包进行数据录入，其中计量资料选择t检验，计数资料采用 χ2检验，P＜0．05表示差异有统计学意义。

2 结果

我们以2011级创伤骨科54名实习生为对照组，2012级52名实习生为实验组，其中对照组选择传统教学，实验组选择案例教学结合任务驱动法，两组实习生年龄、性别、学历及学习成绩比较，差异无统计学意义(P＞0．05)，两组对照具有可比性。

两组比较结果提示实验组的理论知识和操作技能成绩均优于对照组，且 P＜0．01，有统计学意义(如表1所示)。

表1 两组实习生理论、操作考核成绩比较

3 讨论

3．1 目前我国临床带教现状及常见问题

3．1．1 前期理论学习不充分 实习生进入临床阶段之前的理论学习主要基于统编教材，骨科部分非常有限，且骨科基本操作技术，如牵引、石膏技术未有详述［2］。因社会发展，交通事故日益增多，多发损伤越来越多，而教材所讲述知识更新速度缓慢，内容相对落后，不能满足临床实践的需要。

3．1．2 实习时间太短 大部分医院教学计划中安排的骨科轮科部分时间很短，大约2-3周的时间。常常是学生对骨科的工作流程刚有一点了解，实习就告结束。

3．1．3 对传统操作技术不被重视，动手机会少 随着检查、治疗手段飞速发展及分工细化，传统体格检查及骨折手法复位、石膏技术等逐渐边缘化［3］，而这些正是实习的重点和难点。正是这种“边缘化”，实习生在学习中没有打好基础，失去很多动手机会。

3．1．4 没有处理好考研和临床实习的关系 随着医学生就业日益艰难，各医院对医学生学历要求高，考研似乎是惟一出路。大量的医学本科生为考研放弃了最宝贵的实习机会。

3．1．5 没有处理好临床工作和理论学习的关系短短的2-3周时间，实习医师被大量繁琐的日常工作所累，在工作之余，鲜有查阅相关文献资料、加强理论学习。创伤骨科急诊多、工作量大，上级医师查房也少有系统的理论传授。即实习过程中，临床工作和理论学习严重脱节。

3．2 利用案例教学结合任务驱动法的具体做法

3．2．1 第一阶段:利用典型病例，注重“三基”培养

①基础理论知识。根据具体临床问题，提问实习医师，鼓励并诱导其通过在校期间理论学习所掌握的一些基本知识来系统解答。由于实习生对各个学科课程间联系理解不够，在临床上无法将所掌握的知识有机结合起来。为此，我们在带教过程中开展案例教学弥补传统教学的不足，在逐一纠正错误的同时系统讲述该种疾患的相关知识，具有重要的理论价值与应用价值［4］。

②基本技能。由带教教师在手术室及病房现场给学生讲解演示骨外科的一些基本操作，如:无菌术(洗手、穿无菌手术衣、戴无菌手套、消毒、铺无菌巾、打结、切开缝合，等)、皮牵引、骨牵引、石膏外固定、关节穿刺，等。讲解演示时向学生强调应该注意的问题及常犯的错误，学生再反复练习掌握，逐步提高自己的动手操作技能。

③临床思维能力。注重培养临床思维能力是临床教学的重要内容之一［5］。然而，教学大纲无法将这一内容具体化，这就需要带教教师将自己积累的工作经验、思维过程传授给学生。这种思维方式的培养主要通过教学查房、接诊患者的问诊及体格检查来完成。它是一种潜移默化的培养，要求学生多接触患者，通过对患者进行问诊、体格检查结合辅助检查做出诊断，制定治疗原则，然后与带教教师的诊断及治疗相对比，找出不同，逐渐提高自己。带教教师要纠正学生“拿书套病”的不良习惯以及仅依靠影像学就做出诊断的不良做法，指导学生养成先看患者问诊、查体后再阅X线片等辅助检查，结合病史、临床表现、辅助检查做出诊断。若碰到症状、体征与辅助检查结果不符时，要找出原因，及时探讨纠正，有助于不断提高学生独立诊疗及临床思维能力［6］。

3．2．2 第二阶段:结合任务驱动教学模式，提高综合素质 任务驱动教学法改变了传统的教学结构，使学生真正的成为学习的主体，教师不再主宰整个教学过程，从而使学生的学习积极性和兴趣得以激发。在完成任务的过程中，学生的知识、思维、技能和情感得到了锻炼和陶冶，学会了探索创新能力、独立分析和解决问题的能力，提高了学生的综合素质。

①鼓励与患者沟通，创造动手机会。随着经济发展及人们自我法律保护意识的增强，医患纠纷逐渐增多。现在部分患者对医师持不信任态度，特别是对实习医师持有抵触情绪，拒绝实习医师的诊疗。对于实习医师来说，和患者的沟通能力不够不但影响诊疗效果，更重要的是影响实习生的实习效率。这就要求我们带教教师让学生多与患者交谈，除讨论病情外，多与患者拉家常、谈工作，对患者进行一些治疗指导及健康指导，这样实习学生与患者之间的距离就会拉近，患者从内心里会接受实习生，实习生从而就会获得更多的诊疗动手机会。

②鼓励独立完成简单操作。众所周知，在实习过程中，最具有吸引力的莫过于动手操作，一次独立的操作可以极大地调动实习生的学习兴趣和积极性。我们在教学中，积极为学生创造动手机会，同时布置各项任务，调动学习积极性，通过实践深刻认识［7］。骨牵引是创伤骨科最常见的操作，我们在教学中常以此为任务，鼓励实习生独立完成。在操作前实习生需要通过查阅文献资料熟练掌握骨牵引操作的要点，方能有机会操作。如:骨牵引的适应证、常见并发症、骨牵引的目的、常见骨牵引的种类和操作步骤，等。

③培养医疗文书书写能力。临床病历是真实反映患者病情，诊治过程及手术疗效的客观记录。它不仅是医疗行为的凭证，有利于保护患者的权益，也是处理医疗纠纷的法律依据，还是开展临床科学研究，评价诊疗技术水平的第一手资料。在实习过程中，要求学生按医疗文书的规范要求书写住院病历及病程记录，书写后由带教教师修改并签名，医疗文书的书写要求简明扼要、语言规范、条理清晰。每一份病历都应记录患者真实病情、病情变化、治疗方法等住院的全过程。医疗文书的书写可从侧面反映书写者的临床思维，在学生完成病历，带教修改病历的过程中，可培养其临床思维能力。

总之，任务驱动是实施探究式教学模式的一种方法，它改变了传统的灌输式教学模式，这对培养学生评判性思维、创造性思维、综合思维等有积极的促进作用［8-9］。在整个教学过程中，任务的确定、完成、对任务完成情况的评价成为教学的中心环节，教师由传统的“主角”转变为“配角”，学生也不再把学习当任务，而是根据需求来学习，由被动接受知识转变为主动寻求知识。任务驱动教学法是一种以任务为主线、教师为主导、学生为主体的教学模式，采用这种教学模式进行教学，教师必须进行角色转换，从讲授者、灌输者，转变为组织者、引导者和评价者［8，10］。这一转变具有挑战性，它对带教教师提出了更高的要求，在实施任务驱动教学的过程中，要求带教教师必须具备现代教育教学的观念，要懂得根据学生的性格、学习能力、学习水平，分配不同的学习任务，并给予适时的分析、说明、引导，积极推进整个教学进程。因此，要求带教教师要掌握更多、更新的专业理论知识，不断完善自身的知识结构，还要有丰富的临床经验，以

备解答学生在完成任务的过程中出现的各种问题。在临床带教过程中，引入任务驱动教学法，可使带教教师不断拓宽自已的知识层面，不断学习创新，从而提高自身的教学水平。

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