城市失能老人长期照护服务问题研究——以长沙市为例

孙建娥，王 慧

城市失能老人长期照护服务问题研究
——以长沙市为例

孙建娥，王 慧

随着人口老龄化、失能化，我国老年长期照护需求与供给的矛盾日益加剧。需要整合家庭、社区和养老机构的照护资源，建立“以政府为主导、以家庭为基础、以社区为依托、以机构为支撑”的“四位一体”的老年长期照护服务体系，为失能老人提供集生活照料、医疗康复、精神慰藉等一系列内容的长期照护服务。

人口老龄化；失能老人；长期照护服务

长期照护服务是指为那些因衰老、疾病或身心功能障碍而导致生活不能完全自理者提供的生活照料、康复护理、精神慰藉等综合性、长期性、持续性的服务①。随着人口的老龄化和失能化，我国老年长期照护服务问题越来越突出。第六次全国人口普查数据显示，我国大陆60岁及以上老年人口已达到1.78亿，占总人口的13.26%，其中65岁及以上人口1.19亿，占8.87%②。在未来，老年人口还将以每年3.32%的速度增长，到2050年老年人口将超过4亿。伴随着人口老龄化进程的加快，失能老人的人口数量也迅速增多。相关数据显示，到2015年我国部分失能和完全失能老年人将达4 000万人，占总体老年人口的19.5%③。因此，银发浪潮的到来，使得城市中的医疗资源、养老照护资源紧缺。一方面是长期照护服务的需求增加，另一方面是长期照护服务的供给不足，面对这样的压力，城市失能老人进入我们的研究视野④。

一、研究设计与方法

为深入研究城市失能老人长期照护服务问题，掌握城市失能老人对长期照护服务的需求情况以及现阶段城市中失能老人长期照护服务的供给现状。笔者在湖南省长沙市开展了关于城市失能老人长期照护服务的调研。

1.研究对象确定

城市失能老人。失能老人是因年老、疾病、伤残等原因导致各种机体功能出现障碍，从而影响个体生活自理能力的一种情况⑤。本研究以国际上通用的日常生活活动能力量表为标准界定失能老人。一般日常生活活动能力量表包括两个组成部分，基本日常生活活动能力(ADL)和工具性日常生活活动能力(IADL)两个指标⑥。与此同时，本研究将重点定位于城市中的失能老人，即拥有城镇户口或者居住在城市中的失能老人。

2.调查方法

本研究主要采用问卷调查法和个案访谈法。

问卷调查法：本文的调查涉及居家失能老人与机构失能老人。通过多阶段随机抽样选取本研究的调查对象。首先从长沙市六个行政区——岳麓区、雨花区、天心区、芙蓉区、开福区、望城区中随机抽取三个区。其次再以街道为单位，在两个区内随机抽取一条街道，再次随机抽取所在街道的两个社区，共六个社区作为居家照护的调查点。最后在每个社区抽取15名调查对象，调查样本90。同时再随机抽取每个行政区内的一所养老机构，共三所作为机构照护情况调查点，调查样本60。共发放150份问卷，回收有效问卷120份，有效回收率80%。

个案访谈法：笔者对部分比较典型的失能老人以及为失能老人提供照护服务的人员（包括家庭成员、社区工作者和机构护理人员）进行了深度访谈，一共选取5位家庭照护的失能老人和5位机构照护的失能老人和5位照护服务提供者进行访谈。

在资料分析方面，笔者对深度访谈的资料做了深度的质性分析，同时对问卷调查中的有效样本进行编码，录入计算机，利用SPSS19.0对有效样本进行统计分析，进而了解城市失能老人的长期照护服务现状。

3.调查地基本情况

长沙是我国南方地区重要的中心城市，综合实力位居全国前列，经济总量位居中部城市第二位。长沙市第六次全国人口普查资料显示：全市常住人口为7 044 118人，常住人口中共有家庭户2 075 381户，家庭户人口为6 097 929人，平均每个家庭户的人口为2.94人，65岁及以上人口为636 009人，占9.03%。人口老龄化程度高于全国水平，其中部分失能老人已达15万人，完全失能老人将近5万人，共占老年人口总数的18.7%⑦，面临如此严峻的人口老龄化、失能化趋势，2011年长沙市政府出台了《长沙市民政事业发展“十二五”规划》，提出形成“9073”的养老格局：“90%的老人在社会化服务协助下进行家庭养老，7%的老人通过社区照顾和政府购买服务实现社区居家养老，3%的老人通过入住养老机构进行集中养老。”因此在长沙开展失能老人长期照护服务研究具有一定的代表性。

二、结果与分析

面对人口老龄化的压力，我国提出了新时期的养老服务体系——以居家养老为基础、社区服务为依托、机构养老为支撑⑧。本文以城市失能老人的长期照护服务提供主体为切入点，通过调查城市失能老人长期照护服务供给主体，揭示城市失能老人的长期照护服务的现状。笔者通过问卷调查和深度访谈发现失能老人照护需求增加，其需求增加体现在两个方面：第一，家庭已经无法完全满足其照护需求，问卷调查显示78%的老人希望获得居家照护，但只有48.3%的老人能够获得充分的家庭照护。第二，失能老人照护需求多样化，失能老人已不再满足于简单的起居照料，在调查中89.1%的失能老人表示对专业康复训练需求强烈，53.9%的失能老人希望获得临终关怀服务，25.0%的失能老人希望获得文娱活动。与此同时，调查研究显示失能老人照护服务供给存在不足，主要是从家庭、社区、机构这三个供给主体调查分析出失能老人照护服务现状。

1.城市失能老人长期照护服务现状

（1）家庭照护困难重重

在我国传统观念中，家庭始终是养老照护的唯一场所，绝大部分老年人将家庭照护作为首选。调查显示，48.3%的失能老人选择家庭照护，其余均选择机构照护。在机构照护需求意愿中，21.7%的失能老人选择护理型的老年公寓；6.7%的失能老人选择养老院；16.7%的失能老人选择社会福利院；还有6.7%的失能老人选择医院。然而家庭作为主体，提供城市失能老人长期照护服务过程中面临重重困难。

家庭照护资源不足，城市失能老人在家庭中获得长期照护服务，就意味着家庭不仅要提供经济方面的支持，同时也需要付出时间和精力来提供具体的照护服务⑧。城市失能老人绝大部分都有养老金或者福利金，在经济方面问题能够得到解决。其主要的问题，就是家庭能够提供的照护服务资源不足，也就是家庭能够为失能老人照护所给予的时间和精力有限。在本次的60份居家失能老人问卷调查中，当问及您目前主要由谁照顾时，3%的失能老人自己照顾自己，20%的是由配偶照顾，儿子（儿媳）照顾的占31.7%，女儿（女婿）照顾的占26.7%。此外由孙子女及其他人员照顾的所在比例不足20%。由此可见，家庭内部成员中，配偶、儿子（儿媳）和女儿（女婿）承担了主要的照护责任，失能老人的老伴也都是进入暮年的老人，大多也患有1种以上的慢性疾病，其在体力和照护能力上都不能满足照护失能老人的需要。在调查中我们发现，子女担任照护者的比例在一半以上，那么，子女就完全有能力提供失能老人所需的服务吗？其实不然，在笔者进行深度访谈时发现，子女照护失能老人会出现两个方面的问题，从而导致家庭照护资源不足的问题。一方面，子女自身角色冲突，很多失业在家和退休的子女不能充分提供照护服务的根源就是子女多元化的角色冲突，他们也有自己的家庭，是家庭中下一代的父母，要承担抚养子女的责任，同时也要履行对配偶的责任，因此，在子女全天照护失能老人过程中，会出现照护子女家庭矛盾、角色冲突等问题，从而影响失能老人长期照护的供给。另一方面，子女工作与照护父母的矛盾，一些失能老人的子女都在职场打拼，面对生活和事业的压力，子女不得不认真坚守岗位，但是面对年老失能的父母，他们不能置之不理，于是很多子女就选择用经济上支持来弥补，而经济上的支持并不能解决具体的家庭照料资源不足的问题。

家庭照料缺乏专业性，由于家庭照料者没有经历过专业的护理培训，其只能满足失能老人在日常生活照料方面的需求。调查得出，家庭长期照护主要以日常生活照护为主，协助老年人进行基本的日常生活活动，并辅之医疗护理和精神照护等项目（见表1）。

表1 家庭长期照料服务内容

从表1看出，家庭提供的照护服务内容都是简单基本的照护，以日常生活照料为主，而涉及专业的医疗康复等方面的专业护理则是相当缺乏。调查中笔者发现89.1%的失能老人对专业康复训练需求强烈，笔者也观察到失能人普遍存在听力、视力、肢体上的障碍，正是这些身体功能障碍导致生活不能自理，由“健康人”变为了“失能人”。然而缺乏专业康复护理的家庭照护，不能帮助失能老人通过康复训练改善健康状况，而且由于照护不当，没有专业指导，会加速病情的恶化。

（2）社区照护严重缺位

社区在我国新时期构建的养老服务体系中扮演着至关重要的角色，通过依托社区服务，弥补家庭养老的缺陷⑨。在笔者对长沙市失能老人的调查中发现，社区在失能老人长期照护中存在严重缺位的现象。

社区照护依托功能缺位。社区只向少数失能老人提供长期照护服务。在本次调查的60位老年人中，只有13位享受过社区居家照护服务，占调查总数的21.7%。资料显示，长沙市社区照护服务主要是面对政府购买服务对象，这些服务对象是年满70周岁的散居“三无”老人、年满60周岁且日常生活需要半护理或全护理的散居“三无”老人、市级以上劳动模范；年满70周岁子女不在当地无力照顾的重度残疾老人；年满60周岁且日常生活需要半护理或全护理且子女不在当地（长沙范围内）的低保户老人；年满80周岁，本人月收入低于上年度本市职工最低工资标准的空巢老人或子女残疾的高龄老人⑩。可见，社区照护的前提条件是家庭照护的完全缺失，不能为家庭照护提供喘息或者补充服务，没有发挥依托和补充的功能。

社区照护服务内容缺失。社区作为养老服务的依托，就是因为其能作为家庭和专业养老机构的纽带，让老年人在熟悉的社区环境中接受相对专业的养老服务。然而，社区针对失能老人的长期照护服务缺乏专业服务项目，与普通家庭照护服务项目无差别。本次调查中，21.7%的失能老人接受了饮食照料，20.0%的接受了卫生清洁服务，接受代办服务的占11.7%，接受陪同看病服务的占8.3%，获得聊天解闷服务的仅有3.3%。社区本应该组织专业的医疗照护人员帮助失能老人进行医疗康复训练，招募社会工作者和志愿者为失能老人提供专业的心理辅导，然而实际情况是专业照护服务的缺失，以普通日常照料作为主要服务内容。

（3）机构照护门槛高

机构作为养老服务的支撑，为老年人提供专业的照护服务。以调查地点之一的长沙市第一社会福利院颐养园为例，目前颐养园入住老人总数共229名，其中失能老人178名，占总数的77.7%。而颐养园目前配有医生7名，床位配比大约1∶33。护师和护士13名，床位配比大约1∶18。护理人员58名，床位配比大约1∶4。此外，从文化水平来看，医务人员以大专文化水平为主，护理人员以初中文化为主，都接受了上岗培训。从照护人员来看，机构较之家庭、社区，能够为失能老人配备更专业的照护人员。从照护服务内容来看，据笔者了解长沙市目前的长期照护机构都是根据老年人的生活自理能力等级来提供相应的照护服务内容。以长沙市第一福利院的颐养园为例，其根据失能老人的身体状况，提供分级服务。这种分级服务不仅能为失能老人提供满足其需求的服务，而且也避免了照护资源的浪费（具体见表2）。

从照护人员和照护内容这两个角度来看，机构能够给予失能老人专业的长期照护服务，但是正因为其专业性强，照护水平高，也就存在门槛高的问题。

机构照护资源短缺。在调查中发现，许多失能老人都希望能够获得专业的机构照护，可养老照护机构数量有限，床位不足，使得老人们不能如愿以偿。就长沙市而言，养老机构床位数与老年人口数比例是1∶3，这表明长沙市老年人口对养老机构所需床位数缺口巨大，其养老需求无法满足。就长沙的养老机构来说，真正能够达到专业化照护水平的养老机构也是为数不多的，因此在这样资源紧缺的情况下，老年人以及家人不得不“挤破头”来争取一个床位。

机构照护费用高。在访谈中发现，一些老人不选择养老机构提供照护服务主要是因为来自经济方面的压力。养老机构针对失能老人的照护费用比较高，笔者在实地调查时发现入住长沙市老年公寓的失能老人不仅入院前要缴纳一笔3 000元以上的保证金，入住后还应缴纳的床位费、伙食费、水电费和洗澡费等日常费用，算下来平均每月开支3 000以上。虽然大部分的城市失能老人有退休金，也有一部分来自子女的供养，但总体来说，面对刚性增长的服务费用，家庭及个人的经济负担非常沉重(11)。

2.原因探究

笔者认为前面分析的长期照护服务存在的问题只是本质问题的部分表现形式，为了更加透彻地了解问题产生的原因，更加准确地提出完善城市失能老人长期照护服务的对策建议，还需要对这些暴露出来的问题，进行更深层次的原因分析。

（1）法律法规不健全

目前关于失能老人长期照护服务问题的法律法规基本处于空白，除了《老年人权益保障法》外，与长期照护服务有关的法条基本上是分散于不同的法律法规中，缺乏全国性的专门用于规范长期照护服务发展的单项行政法规，主要依靠部门规章、地方规章和规范性文件指导长期照护服务事业。由于法制不完善、立法层次低、法律体系不健全，一方面不仅不能保障失能老人获得长期照护服务的权利，另一方面也致使长期照护服务在实践中无法可依或者部分政策落实不到位。

（2）政府的政策扶持力度不足

一方面，政府对长期照护服务工作的财政投入不足。由于筹资渠道单一，财政投入不足，不仅导致社区居家照护覆盖面和开展项目的有限，也制约了养老机构尤其是民办养老机构的发展。另一方面，国家和省、市制定了针对养老机构用水、用电、用地、税收等方面的优惠政策，但实际上大部分民办养老机构还未能享受这些优惠政策，特别是在用地方面，基本享受不到划拨土地的优惠，只能通过协议出让获取，过高的土地价格让大多数民办养老机构望而却步。由于政策扶持力度不强等因素，长沙市部分民办养老机构设施简陋、规模较小，只能进行单纯的生活照顾及一般性医疗护理，养护条件较差，服务档次与水平较低，在竞争激烈、成本高收费低的环境下，往往难以为继。

（3）服务资源缺乏有效整合

目前，长期照护服务资源条块分割，家庭、社区和机构在整合照护服务资源方面的能力还比较薄弱，不能有效地满足失能老人的长期照护服务需求。首先是长期照护服务的资源较为分散。家庭、社区、养老机构等都提供着各自的照护服务，但各主体之间互联、互补、互动不足，资源之间的衔接不够顺畅，无法充分利用现有的和潜在的照护资源，难以形成合力。其次是人力资源没有得到有效利用。从事公益活动的老年服务组织、志愿者队伍以及老年人的邻里朋友没有被充分动员来帮助失能老人。社区和机构的凝聚力、归属感较弱，同时，缺乏专门的组织机构来推动长期照护服务的整合以形成相互沟通相互帮助的机制。最后，部门之间没有形成合理机制。

（4）社会关注不够

就政府部门而言，未能对辖区内的所有失能老人的生活状况进行调查，也没有根据数据来推算失能老人的发展规模，以提前预防老年人的失能风险。同时已出台的养老政策文件中，大多是针对60岁以上的全体老年人，不分是否失能，因此，对于失能老人需要一些什么样的照护服务也尚无明确指标，更没有涉及如何解决失能老人的长期照护服务费用的对策建议。对于社会组织来说，在政策指导下，更多的也是关注全体老人，真正为失能老人提供的长期照护服务的项目和设施也非常少。由此可见，缺乏社会各方的重视制约了城市失能老人长期照护服务的发展。

三、完善城市失能老人长期照护服务体系的对策建议

通过对长沙市居家和机构失能老人长期照护服务现状的调查分析，发现目前长沙市失能老人长期照护服务存在供需不平衡、服务供给不足、费用负担重、设施不完善以及服务队伍欠专业等问题，制约了城市失能老人长期照护服务的发展。解决城市失能老人的长期照护服务问题是一项系统性的工程，需要协同各方的力量来完成。根据福利多元主义理论，当前我国城市失能老人的长期照护服务应按照“以政府为主导、以家庭为基础、以社区为依托、以机构为支撑”的“四位一体”的整体思路来构建。

1.健全长期照护服务相关法律法规

西方发达国家在制定社会政策时将老年人的长期照护纳入其中，并出台了相关的法律予以保障。如美国从1965年开始陆续出台的老年福利法案，德国1997年出台的《长期护理保险法》、日本2000年出台的《长期照护公共保险计划》，这些法律的出台促使发达国家形成了养老金、医疗保障与长期照护制度三者相结合的老年生活保障体系，因而失能老人长期照护服务制度得到了快速发展。因此，我国应在充分借鉴国外长期照护相关法律法规经验的基础上，结合我国老年人及失能老人的长期照护服务现状，以规范老年人特别是失能老人的长期照护服务为目标，制定老年人特别是失能老人的专项法律。诸如出台《老年护理法》或将长期照护纳入《社会保险法》中，从法律层面上不仅规定失能老人享有长期照护服务的权利，还要明确受益主体审核资格、服务项目、服务队伍、服务资金与使用、管理机构、服务质量评估等。通过健全法律法规，严格的法律监控，保障各项长期照护服务制度政策有法可依，有章可循，最终促进我国老年长期照护服务的长效发展。

2.拓宽长期照护服务的筹资渠道

资金保障是各项制度有效执行的关键，也是服务体系正常运行的经济基础。因此，完善长期照护服务的筹资制度是保障长期照护服务制度可持续发展的核心，更是缓解失能老人服务费用负担的有力举措。一方面，我们要建立持续稳定的财政投入机制，将长期照护服务资金项目纳入政府公共财政预算中，保障财政对长期照护服务的投入支出形成固定的比例。另一方面，完善个人和社会组织的捐赠机制。政府应积极宣扬“尊老、敬老、爱老”的传统美德，提高社会公众对失能老人的关注度，形成关爱失能老人的良好氛围，有利于开展社会捐赠活动。同时实施税收减免政策和低息贷款等优惠政策，鼓励社会组织投入失能老人长期照护服务事业中，有利于广泛吸收社会资本。此外还要发挥“红十字会”等慈善捐赠机构，积极开展社会募捐，通过募捐款来设立长期照护专项基金，以此来扶助经济困难的失能老人家庭，特别是空巢、独居的失能老人，保障他们能平等地获取长期照护服务资源。

3.建立长期照护保险制度

长期照护保险制度是以保险的形式确立制度化的护理费用分担机制，能够减轻受保人的护理费用负担。根据我国国家和地区经济发展不平衡的状况，笔者认为应初步建立商业照护保险和社会照护保险相结合，即在东部发达地区和高收入人群中，开展商业保险模式，个人完全负担保费；在中部地区和收入中等水平人群中，开展个人、企业、政府共同筹资的照护保险模式；在西部地区和低收入人群中，开展政府全部负担的照护保险制度(12)。随着国力的增强，逐步过渡到覆盖全民的长期照护保险。具体而言，在保险资金筹集上可根据德国“长期照护保险”的做法，使企业、个人和国家三方共同负担，并建立护理基金专户，实行专款专用；而保险费的支付方式上，可按照日本的做法，按照年龄特征来将护理保险的参加对象进行分类以确定保险费的支付范围。积极探索适合我国的失能老人长期照护保险制度，从而更好地为失能老人分担高额的护理费用，保障失能老人享有舒适安逸的晚年生活。

4.加快建设护理型长期照护机构建设

护理型照护机构是集“养护”为一体的养老机构，主要为失能老人提供长期的照料和护理。面对我国人口老龄化、失能化的发展，大力培育护理型长期照护机构是社会事业的新增点，是未来老龄服务事业的主力军，是有效地缓解失能老人长期护理服务供需矛盾的有力保证。因此，一方面政府要出台优惠政策鼓励现有的养老机构向护理型转变，大力推进政府对民办养老机构的建设床位补贴、公建民营、税费优惠、寄养补助、以奖代补、政府购买服务等(13)。同时放宽市场准入机制，实施资金补贴或税收优惠等政策，鼓励和吸引社会力量大力发展护理型养老机构。另一方面护理型机构要加强院内服务设施建设。首先应完善与失能老人日常生活息息相关的基础设施和失能老人医疗服务设施。

5.创新多样化的长期照护服务内容

长期照护的服务内容或养老服务项目也应随着时间变化呈现出多元化和细分化，改变长期以生活照料为主的失能老人长期照料服务体系，扩大医疗康复服务能力和范围，提高精神慰藉服务质量，不断创新服务项目，进一步丰富和细化养老服务内容，积极探索和研究当前形势下的失能老人在养老服务需求方面的时代性特征和发展性的变化。在长期照护服务体系建设中，应该强化医疗护理和康复服务的相关服务内容(14)。在医疗康复服务方面，失能老人长期照护服务人员要积极学习护理知识，为失能老人提供简单的医疗护理工作；积极探索多种医疗康复服务项目，为失能老人制定科学合理的康复治疗计划。在精神慰藉服务方面，失能老人长期照护服务人员应时刻关注失能老人的精神心理状态，加强与失能老人的沟通交流，增强失能老人的归属感和安全感。

6.培育专业化的长期照护服务人才队伍

首先，推进老年照护专业学历教育制度。政府应积极鼓励有条件的高等院校增设与养老服务有关的专业，如康复专业、老年护理专业、社会工作专业等，加强高层次专业人才的培养。其次，完善继续教育制度，加强现有服务队伍的专业培训。依托现有的职业院校和养老机构建立养老服务队伍的实践基地，通过定期开展职业培训，不断提高养老服务队伍的专业服务技能和职业道德素质，特别是要重视对志愿者队伍和家庭成员照护技能的指导。再次，健全养老服务队伍的资格认证机制和绩效考核机制。通过不同层次的培训和再培训，为优秀合格的从业人员颁发相关资格认证书，保障从业人员持证上岗。最后，提高服务队伍的待遇水平，确保人才建设机制的长效发展。

注释：

①尹尚菁：《中国老年人长期照护需求研究》，北京：中国人民大学出版社，2011年，第118-119页。

②资料来源：2010年度中国老龄事业发展统计公报。

③中国老龄科学研究中心课题组，张恺悌、孙陆军、牟新渝、王海涛、李明镇：《全国城乡失能老年人状况研究》，《残疾人研究》2011年第2期。

④闵瑰、胡晓莹：《我国老年人长期护理及其需求研究现状》，《护理研究》2009年第24期。

⑤Kinney Jennifer M：“Home care and caregiving”，Encyelopedia of Gerontology，Vol.667，No.12，1996.

⑥Agree E.M.Freedman：Reconsidering substitution in long-term care：when does assistive technology take the Place of Personal care Journal of Gerontology：Social Sciences，Vol.72，No.5，2005.

⑦资料来源：长沙市2010年国民经济和社会发展统计公报。

⑧张堪：《失能老人长期照料的现况分析和政策建议》，《上海医药》2010年第1期。

⑨李维浩：《城市老年人长期护理需求调查及服务体系探讨》，南京：东南大学出版社，2004年，第23-24页。

⑩资料来源：长沙市《关于推进城乡社区居家养老服务的实施意见》。

(11)赵向红：《城市失能老人长期照料问题的对应之策》，《贵州社会科学》2012年第10期。

(12)孙建娥、王慧：《中国老年长期护理产业发展路径研究》，《湖南师范大学社会科学学报》2012年第2期。

(13)孙建娥：《湖南民办养老机构发展机遇浅析》，《湖湘论坛》2012年第4期。

(14)许琳、唐丽娜：《残障老年人居家养老服务需求影响因素的实证分析》，《甘肃社会科学》2013年第1期。

A Research of the Long-Term care Services for Disabled Elderly in Cities——Take Changsha for Example

SUN Jian-e，WANG Hui

With the ageing of the population and the disability of the elder population，there appears and increasingly sharp contradiction between supply and demand of long-term care for elderly people in China.We should integrate the resources of the family，community and institutuions to establish a“government-led，home-based，community-relied and institution-supported”four-in-one long-term care service system for the elderly to provide the disabled elderly with care services featured by daily care，medical rehabilitation and mental solace.

ageing of population；disabled elderly；long-term care

孙建娥，湖南师范大学公共管理学院教授，博士生导师（湖南 长沙 410081)王 慧，湖南师范大学公共管理学院硕士研究生，井冈山大学教师（江西 吉安 343009）

（责任编校：文 建）

湖南省软科学研究计划立项项目“湖南老年长期护理产业发展战略研究”（2012zk3013）