全身播散性隐球菌病死亡1例

佘晓欣，李秦，李长荣

（1.北京市公安司法鉴定中心，北京 100192；2.中国法医学会司法鉴定中心，北京 100038）

全身播散性隐球菌病死亡1例

佘晓欣1，李秦2，李长荣1

（1.北京市公安司法鉴定中心，北京 100192；2.中国法医学会司法鉴定中心，北京 100038）

法医病理学；隐球菌病；创伤和损伤

1 案例

1.1 简要案情

某男，2005年1月被他人用酒瓶打伤头部，伤后在当地医院进行清创缝合治疗，之后持续存在头痛症状。于2005年4月26日死亡，家属认为其死亡系外伤造成，遂申请尸体解剖，明确死亡原因。

1.2 病史摘要

2005年4月19日伤者因“头痛、发热2个月，加重10余天”至某医院住院治疗。入院时体温正常，精神萎靡，双侧瞳孔对光反射灵敏，双肺呼吸音清晰，心率86次/min，律齐，腹部无压痛。头颅CT未见异常。诊断考虑颅内感染不排除，暂给予抗感染治疗。4月20日伤者出现四肢强直，双眼凝视，呼之不应，考虑癫痫发作，给予诊断性抗癫痫治疗。行头颅MRI示鼻窦炎，枕大池蛛网膜囊肿。住院期间多次出现四肢强直、双眼凝视、呼之不应的症状。4月25日晚出现呼吸衰竭，立即行气管插管、呼吸机辅助通气等抢救治疗。腰穿结果示脑脊液压力205mmH2O，清亮，培养结果无细菌生长。经抢救无效，于4月26日死亡。诊断：脑水肿？癫痫？颅内感染？丙型肝炎。

1.3 尸体检验

2005年4月28日尸检。尸表检查：左颞顶部有一1.5 cm×0.5 cm陈旧性瘢痕。尸体解剖：头皮无出血，颅骨完整，硬脑膜外及硬脑膜下未见血肿。脑质量1700 g，脑回增宽，脑沟变浅，脑表面脑膜稍增厚，呈灰白色。脑切面可见散在小囊状软化灶，小脑扁桃体有压痕存在。双肺呈红褐色，切面见少量水肿液。心脏质量300g，冠状动脉未见狭窄，各瓣膜未见异常。肠系膜淋巴结肿大，切面呈灰黄间灰白色。肝切面呈红黄色。脾质量250g，外观呈水磨石样改变，切面似有圆形结节状，边界不清。余器官肉眼观未见明显异常。组织病理学检查：脑蛛网膜下腔血管扩张、充血，浆液渗出，蛛网膜下腔、脑内小血管周及脑组织可见大量新型隐球菌芽孢分布，呈簇状或小囊状聚集，囊内可见黏液渗出（图1），较多单核巨细胞及淋巴细胞浸润，脑组织充血、水肿，神经元固缩变性。肺、肝、脾、肠系膜淋巴结及肾组织内可见淋巴细胞及单核细胞浸润，大量新型隐球菌芽孢聚集，呈小囊状分布，囊内可见黏液性渗出，部分病灶内可见上皮样细胞及少数多核巨细胞，个别多核巨细胞吞噬新型隐球菌。HE染色观察肺组织内隐球菌芽孢为圆形或卵圆形，壁略嗜酸性，呈淡红色，有折光性（图2）。PAS染色观察可见肾组织内菌体呈紫色圆形或卵圆形，无菌丝，其外可见一层较厚的紫色荚膜围绕（图3）。

法医病理学诊断：（1）全身播散性隐球菌病。隐球菌性脑膜脑炎、隐球菌性肺炎、隐球菌性肝炎、隐球菌性脾炎、隐球菌性肾炎、隐球菌性淋巴结炎。（2）肾上腺皮质脂质脱失。（3）左颞顶部头皮陈旧性瘢痕。

图1 脑组织隐球菌呈簇状或小囊状聚集，伴黏液渗出HE×200

图2 肺组织隐球菌芽孢为圆形或卵圆形，呈淡红色，有折光性HE×400

图3 肾组织隐球菌菌体呈紫色，形圆，其外可见一层较厚的紫色荚膜围绕PAS×400

1.4 鉴定意见

根据尸体检验所见，结合其临床病历，该男死亡原因为隐球菌性脑膜脑炎及全身多器官隐球菌病所致呼吸循环衰竭。

2 讨论

隐球菌病（cryptococcosis）是一种由新型隐球菌感染引起的深部真菌病，可累及脑、肺、肾、脾等多器官，若新型隐球菌经血行播散导致全身多器官感染，称为“全身播散性隐球菌病”。该病多侵犯中枢神经系统、肺及皮肤等处，全身播散性者少见[1]。

2.1 病因及诱因

新型隐球菌属酵母样菌，广泛分布于自然界，可存在于土壤、鸽粪、水果中[2]。此菌为条件致病菌，可通过呼吸道或损伤的皮肤、黏膜侵入体内，当机体免疫功能障碍或低下时，引起局部感染，甚至经血行播散至全身[3]。能够引起机体免疫力低下的疾病和治疗均可诱发本病，主要包括：（1）慢性疾病。人类免疫缺陷病毒感染、糖尿病、活动性肺结核、系统性红斑狼疮、肿瘤、尿毒症、乙型病毒性肝炎等。（2）治疗。长期使用广谱抗生素、激素、免疫抑制剂、抗代谢药物、抗肿瘤药物、导管插管、腹膜透析、放射治疗、器官移植等[4-5]。本案中死者患有丙型肝炎，亦可引起机体免疫力下降，为其隐球菌病的诱发因素。

2.2 临床表现

由于本病少见，且临床表现和影像学表现缺乏特征性，很多医生对该病缺乏认识，患者死亡时亦未能明确诊断。确诊本病需要进行病原体的检测，组织学检查是目前诊断隐球菌病的主要手段[6]。本例中死者住院前不明原因发热2个月，入院后中枢系统感染症状明显，然而颅脑CT未见异常，MRI仅见枕大池蛛网膜囊肿，脑脊液培养无细菌生长，直至患者死亡亦未能明确诊断。

2.3 病理学特点

隐球菌病在早期常呈胶样病变，因病灶组织中有大量的新型隐球菌聚集，菌体在组织内发生黏液变性而形成了胶样病变，但由于菌体周围包绕胶样荚膜，使菌与组织没有直接接触，故肉芽肿反应和炎症细胞浸润不明显，此外，还可见被纤维组织包裹形成的囊肿。晚期常形成肺干酪性肉芽肿性病变，可见巨细胞、巨噬细胞及成纤维细胞的增生，淋巴细胞和浆细胞浸润，偶见坏死灶及小空洞形成[7-9]。本例脑切面肉眼可见散在小囊状聚集，镜下观察各个器官均有大量新型隐球菌呈簇状或小囊状聚集，囊内有黏液渗出，可见较多的淋巴细胞及单核细胞浸润，个别多核巨细胞吞噬新型隐球菌。HE染色观察隐球菌芽孢为圆形或卵圆形，壁略嗜酸性，呈淡红色，有折光性。PAS染色观察可见菌体呈紫色圆形或卵圆形，无菌丝，其外可见一层较厚的紫色荚膜围绕。

在鉴定过程中，如死者存在导致免疫力低下的基础疾病或治疗，且出现长时间不明原因发热，同时有各个系统感染的相应症状，但进行一般的细菌培养结果呈阴性时，应当考虑该病存在的可能性。由于隐球菌芽孢在HE染色中一般淡染或无色，容易被忽略，或被认为是制片时的小气泡，从而造成漏诊、误诊，而墨汁染色、PAS染色、AB染色等组织化学染色可以清晰辨别。因此，在尸检，特别是阅片时应仔细观察、鉴别，必要时进行特殊染色以明确诊断。

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DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2013.04.025

1004-5619（2013）04-0314-02

2012-11-01）

（本文编辑：张建华）

佘晓欣（1980—），男，陕西蓝田人，硕士，主要从事法医病理学鉴定；E-mail：46720672@qq.com