碘海醇致过敏性休克死亡1例

孙婷怡，周明，刘良，，卓荦，于天水，张海东

（1.华中科技大学同济医学院法医学系，湖北武汉 430030；2.咸宁市公安局咸安分局，湖北咸宁 437000；3.中国政法大学证据科学教育部重点实验室，北京 100040）

碘海醇致过敏性休克死亡1例

孙婷怡1，周明2，刘良1，3，卓荦1，于天水3，张海东3

（1.华中科技大学同济医学院法医学系，湖北武汉 430030；2.咸宁市公安局咸安分局，湖北咸宁 437000；3.中国政法大学证据科学教育部重点实验室，北京 100040）

法医病理学；过敏反应；碘海醇

1 案例

1.1 简要案情

某男，82岁，因“发现血糖升高14年，间断腹胀6年，加重1天”入院。既往有高血压病史8年，10年前行前列腺癌手术，7年前行腹内脂肪瘤切除术，否认药物过敏史。自诉1d前无明显诱因下出现腹胀、腹痛，左上腹明显，间断性发作，钝痛，排气、排便后症状有所缓解。查体：T 36.1℃，P 85次/min，R 18次/min，BP 154/87 mmHg（20.0/11.3 kPa）。腹膨隆，腹部可见3条手术瘢痕，未见胃肠型、蠕动波。左上腹有轻压痛，无反跳痛、肌紧张。叩诊上腹部呈鼓音，移动性浊音（-），双肾区无叩痛，肠鸣音弱，未闻及明显气过水音。辅助检查：头部CT示多发腔隙性脑梗死，脑白质变性，脑萎缩改变；腹部B超示脂肪肝（轻度）；血常规及生化检查正常。入院诊断：腹痛原因待查（不完全性肠梗阻？），Ⅱ型糖尿病，高血压3级，冠心病。入院第6天腹痛加剧，准备行腹部CT增强扫描，静脉推注碘海醇后约20min出现意识不清，大汗。查体：全身湿冷，呼之能睁眼，双瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射迟钝，呼吸急促，心率120次/min，律齐，四肢肌张力高，血压测不出。经抢救无效死亡。

1.2 尸体检验

死后3h行尸体解剖。

尸体解剖：小肠于右上腹处与腹膜粘连，未见肠扭转、套叠以及肠坏死等异常。会厌、喉头高度水肿（图1）。心脏质量469 g，大小为14.0 cm×11.0 cm× 5.8cm，表面有大量脂肪组织。主动脉根部、主动脉瓣及二尖瓣散在粥样硬化斑块形成。冠状动脉左前降支距分支口2.5cm处、左旋支及右冠状动脉管腔全程广泛性粥样硬化斑块形成，管腔狭窄Ⅳ级。

组织病理学检查：会厌及喉头散在灶状淋巴细胞及少量嗜酸性粒细胞、肥大细胞和浆细胞浸润，黏膜下血管扩张、淤血（图2）。心肌全层散在大量片状心肌纤维化和陈旧性瘢痕。肌束间脂肪组织浸润。冠状动脉左前降支、左旋支及右冠状动脉粥样硬化斑块形成，其内见胆固醇结晶及钙盐沉积，管腔狭窄Ⅳ级（图3）。颈动脉及主动脉外膜灶性淋巴细胞浸润，中膜局部黏液变性，散在炎症细胞浸润伴钙化灶，内膜局部增厚，粥样硬化斑块形成，其内可见出血、炎症细胞浸润及钙化。肝窦、脾窦扩张、淤血，嗜酸性粒细胞增多（图4）。

图1 会厌及喉头水肿；

图2 会厌及喉头黏膜下嗜酸性粒细胞浸润HE×200；

图3 冠状动脉左前降支粥样硬化，管腔狭窄Ⅳ级HE×40；

图4 脾嗜酸性粒细胞浸润HE×200

法医病理学诊断：会厌及喉头水肿；多器官（喉头、食管、肺、肝、脾及胃肠）嗜酸粒细胞浸润；冠心病；主动脉、颈内动脉、脑底动脉粥样硬化，多器官（心、脑、脾、肾等）细小动脉硬化；前列腺癌和腹内脂肪瘤切除术后，小肠粘连；部分肾小球硬化伴淋巴细胞浸润。

免疫学检验：心血中IgE 378.35 IU/mL（参考值1.27～165.3IU/mL）。

2 讨论

2.1 死亡原因分析

尸体解剖见小肠于右上腹处与腹膜粘连，结合其具有前列腺癌和腹内脂肪瘤切除术病史以及此次入院情况，考虑存在腹部术后引起小肠粘连所致的不完全性肠梗阻。被鉴定人心脏质量增加（469g），冠状动脉管腔狭窄Ⅳ级，多器官检见细小动脉硬化，部分肾小球硬化伴淋巴细胞浸润，结合其多年高血压等病史，符合冠心病、高血压性心脏病所致的病理学特点。

被鉴定人在静脉推注碘海醇后20min出现意识不清、血压骤降等症状，以及四肢抽搐、心律失常等缺血缺氧表现，符合过敏性休克的临床表现。经尸体解剖检见会厌及喉头高度水肿，多器官嗜酸粒细胞浸润等变态反应的病理学改变。此外，心血IgE含量为378.35IU/mL。结合临床死亡过程及尸体检验，明确死因为在冠心病、高血压性心脏病及糖尿病等疾病基础上，使用药物（碘海醇）致过敏性休克而死亡。

2.2 碘造影剂不良反应

临床CT扫描造影剂分为离子型与非离子型。由于化学结构特性，离子型造影剂的渗透压明显高于血浆，是其5～8倍，能引起内皮-血脑屏障损害，高渗还令红细胞变硬，使之不易通过毛细血管，从而引起微循环紊乱[1]。而非离子型碘造影剂在结构上去除了羟基和阳离子，水溶性好，渗透压低，故毒副作用小于离子型造影剂，在CT扫描时最为常用。

碘造影剂诱发的不良临床表现可分为[1-2]轻度、中度和重度。其中轻到中度不良反应常见，但多为暂时性、自限性，离子型造影剂发生率约为6%～8%，非离子型约为2%；而重度反应和致死反应十分罕见[1]。Thomsen等[3]的研究数据表明，非离子型造影剂的重度不良反应发生率仅为0.04%。Wysowski等[4]研究中48例造影剂致死原因前三位为肾衰竭、过敏性休克、心搏骤停。其中过敏反应与剂量、浓度无显著相关性[5]，好发于注射后数分钟内，如处理不当可危及生命，因其发生机制至今未被阐明而备受关注。目前研究多认为碘造影剂作为组胺释放因子，是通过非免疫机制引起类过敏反应或假性变态反应；部分病例可激活补体系统、巨噬细胞系统，或由T细胞介导引发变态反应；而IgE抗体是否参与促发变态反应，尚无定论[6-7]。因此尽管过敏性休克致死率位居第二，但常规CT检查并不要求行碘造影剂的预实验，而学术界对碘过敏试验能否准确预测不良反应的发生也意见不一。如国内刘福颂等[8]认为造影剂皮试只在测试IgE介导的过敏反应时有用，其报道了6例造影剂皮试阴性、最终却死于过敏性休克的案例，因而分析造影剂过敏反应并非通过IgE介导途径。Trcka等[7]在96例碘造影剂过敏的患者中发现4例出现皮试及嗜碱性粒细胞活化实验阳性，由此认为存在少数IgE介导的碘造影剂过敏个体。本例被鉴定人静脉注射碘海醇后发生过敏性休克死亡，心血IgE含量远远高于正常值，证实了IgE途径可能是碘造影剂过敏的机制之一。

碘海醇是当前应用最多的非离子型造影剂，以原形经肾排泄，局部及全身机体耐受性好。即使如此，在应用碘海醇时，也应严密观察，不能放松警惕。本例被鉴定人具有冠心病、高血压性心脏病以及糖尿病等疾病基础，年长体弱，多器官功能衰退，发生不良反应的机会和严重程度也相应增大，属于碘造影剂高危群体，易出现严重的造影剂毒副作用，因此用药更需慎重。同时本例首次通过尸体检验证实CT扫描前注射碘造影剂可能出现IgE介导的Ⅰ型变态反应。故强烈建议临床医护人员行CT扫描时，除严格掌握适应证和禁忌证外，常规先行碘造影剂过敏试验，以最大化减少出现IgE介导的Ⅰ型变态反应的风险。

[1]Singh J，Daftary A.Iodinated contrast media and their adverse reactions[J].J Nucl Med Technol，2008，36（2）：69-74.

[2]Cochran ST.Anaphylactoid reactions to radiocontrast media[J].Curr Allergy Asthma Rep，2005，5（1）：28-31.

[3]Thomsen HS，Bush WH Jr.Adverse effects of contrast media：incidence，prevention and management[J]. Drug Saf，1998，19（4）：313-324.

[4]Wysowski DK，Nourjah P.Deaths attributed to X-ray contrast media on U.S.death certificates[J].AJR Am J Roentgenol，2006，186（3）：613-615.

[5]Almén T.The etiology of contrast medium reactions[J]. Invest Radiol，1994，29（S1）：S37-S45.

[6]Morcos SK，Thomsen HS，Webb JA.Prevention of generalized reactions to contrast media：a consensus report and guidelines[J].Eur Radiol，2001，11（9）：1720-1728.

[7]Trcka J，Schmidt C，Seitz CS，et al.Anaphylaxis to iodinated contrast material：nonallergic hypersensitivity or IgE-mediated allergy?[J].AJR Am J Roentgenol，2008，190（3）：666-670.

[8]刘福颂，王伟.造影剂过敏致死亡6例分析[J].中国医药导报，2010，7（13）：180.

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2013.04.023

1004-5619（2013）04-0311-02

2012-09-25）

（本文编辑：张建华）

孙婷怡（1985—），女，北京人，博士研究生，主要从事法医病理学研究；E-mail：sty-j211@sohu.com

张海东，男，副主任法医师，副教授，主要从事法医病理学教学、鉴定及研究；E-mail：haidongzh@cupl.edu.cn