血管栓塞术在消化道出血中的临床应用

邹海军 王立富 王书祥 吕朋华

血管栓塞术在消化道出血中的临床应用

邹海军 王立富 王书祥 吕朋华

目的 探讨血管栓塞术在消化道出血中的应用价值。方法 回顾性分析2004～2012年26例急性消化道出血接受血管内栓塞患者的临床资料。结果 26例患者动脉造影表现为造影剂外溢17例, 假性动脉瘤6 例, 血管畸形2例以及肿瘤染色1例。采用弹簧钢圈或者弹簧圈配合明胶海绵颗粒栓塞后, 22例一次性止血成功, 2例患者接受第二次栓塞治疗止血成功；2例患者转外科手术治疗。结论 血管内栓塞术治疗消化道出血是安全的, 有效的, 是外科手术有效的补充措施。

消化道出血；栓塞；治疗性

急性消化道大出血是临床常见的急症。近年来,随着内镜技术的发展和普及, 国内外学者在内镜下的诊断、治疗上消化道出血方面做了大量研究［1, 2］。当内镜治疗失败后以及下消化道出血的患者, 选择性动脉造影明确出血部位并进行血管内介入栓塞治疗, 能有效地挽救患者生命。作者回顾性分析了泰州市第四人民医院2004～2012年26例急性消化道出血接受血管内栓塞患者的临床资料, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 26例患者, 男14例, 女12例, 年龄分布24～70岁(平均48.1岁)。临床表现为突发性、间歇性发作的呕血8例、大量黑便14例, 呕血伴黑便者占6例。伴有失血性休克(头昏、心悸、气短、四肢厥冷)12例。

1.2 胃镜检查 26例患者有6例接受胃镜检查, 其中2例为内镜下治疗失败后行介入血管内栓塞治疗。

1. 3 血管内栓塞治疗 造影采用GE公司INNOVA 3100血管造影机行DSA。以Seldinger法穿刺股动脉,分别选择腹腔动脉(范围须包括肝总动脉、胃左动脉、胃十二指肠动脉, 脾动脉供血区), 肠系膜上动脉(常需分2次造影以使范围包括全段结肠和6组小肠),肠系膜下动脉行DSA；必要时还进行双侧髂内动脉造影以明确出血动脉或者畸形动脉。然后将导管超选择入靶血管内, 本组26例血管内治疗患者均采用微导管超选择插管。诊断明确后, 根据血管的粗细选择明胶海绵颗粒结合微弹簧圈对靶动脉进行栓塞,栓塞术后行血管造影复查。

1.4 术后处理以及随访 术后均给予制酸、扩容、止血、止痛等对症支持治疗。血管栓塞术后4周、16周进行随访, 16周以上者每半年随访一次, 随访内容包括有无呕血、黑便、腹痛等。

2 结果

2.1 26例患者动脉造影表现为造影剂外溢17例,假性动脉瘤6例, 血管畸形2例以及肿瘤染色1例。其中, 胃左动脉出血4例；十二指肠动脉出血8例(图1)；小肠动脉出血4例；结肠动脉出血7例；直肠动脉出血3例。

2.2 血管内栓塞治疗结果 本组患者单独采用弹簧圈栓塞17例, 采用明胶海绵颗粒配合弹簧钢圈栓塞9例(图2), 初次栓塞后24h内出血停止；随访期内未复发22例；初次栓塞止血成功率84.6%。术后出血停止但3 d内因出血复发再次栓塞治疗患者2例。共止血成功24例, 累计止血成功率为92.3%。2例患者术后3 d内再次出血直接转外科手术治疗。

图1 肝总动脉造影见胃十二指肠动脉造影剂外溢征像(箭头示)

图2 微弹簧圈栓塞后复查造影提示造影剂外溢征像消失(箭头示)

2.3 并发症以及随访 6例患者血管内栓塞后出现不同程度腹痛, 一周内缓解。1例患者术后第7天因失血性休克并发多器官功能衰竭死亡。其余患者未发现严重并发症发生。25例患者随访36～78月, 无呕血、黑便、腹痛发生。

3 讨论

消化道出血活动期血管造影的直接征象是对比剂外溢入胃肠腔滞留于局部或者弥散于胃、肠腔内,表现为斑片状、点状或线状, 外溢的造影剂可以呈小片状并恒定存在至静脉晚期, 也可以表现为点状或线状外溢, 在胃肠胀气的背景衬托下表现出来,并恒定地残存于胃黏膜沟内；间接征象包括异常染色、动脉瘤样扩张、动脉增粗迂曲紊乱、静脉早期显影等。本组大部分表现为造影剂外溢直接征像。动脉造影作为微创并且高效的诊断兼治疗手段已经得到了广大临床医师共识, 但动脉造影的阳性率仍有待提高, 主要是因为动脉造影仅对动脉性出血敏感, 而对于静脉性出血则不敏感。另外临床上大量慢性出血患者, 或者间歇性出血患者在造影时往往呈阴性表现［3］。

消化道出血是临床常见的急症, 近年来随着内镜检查及内镜下治疗技术的推广, 内镜已成为上消化道出血的主要诊断以及治疗手段。大约90%患者通过内镜治疗可达到止血目的, 但内镜治疗存在一定的复发率以及内镜治疗成功后再出血者死亡的危险性明显增加。对于内镜下治疗失败的上消化道出血患者, 可以考虑动脉栓塞治疗。部分下消化道出血患者难以确定出血部位, 造成外科手术困难, 还有部分患者由于出血凶险, 休克难以纠正, 进行急症手术风险极高。而介入栓塞治疗急性消化道大出血创伤小, 效果迅速可靠, 对此类患者可以起到挽救生命的作用［4, 5］。动脉栓塞治疗对于消化道出血止血的成功率较高［3］, 本组26例患者通过选择性栓塞治疗后止血成功率达92.3%, 未发现严重并发症发生。但有文献报道消化道出血栓塞治疗的复发率达20%以上［6］, 主要原因为胃肠道供血动脉侧支丰富, 并且栓塞治疗并未直接去除病灶的原因。

对于消化道大出血, 本组介入方法中强调微导管的使用, 应用微导管可使插管更易到达靶血管, 尤其对于肠系膜上、下动脉分支的出血, 在肠系膜上、下动脉的栓塞级别上大部分报道要求准确定位在末级弓状动脉［7］。本组中14例下消化道栓塞均是以此为目的栓塞, 为防止肠道坏死并发症的发生, 所有患者均使用微导管超选择插管。

在栓塞材料的选择方面, 早期普遍应用明胶海绵、自体血凝块、可脱式球囊等；后来逐渐出现了聚乙烯醇微球(PVA)、组织胶、钢圈等；随着医疗技术的发展, 微钢圈因其疗效确切、使用简便、胃肠道坏死发生率低的特点而备受关注。有报道认为血管内栓塞上消化道出血, 栓塞剂应首选明胶海绵条或颗粒, 用以栓塞胃的动脉分支或部分主干, 对于粗大的靶动脉或合并瘤状扩张的, 可进一步加用微弹簧圈栓塞, 增加其安全性, 而不必担心胃壁局部的坏死［8］。本组患者均采用微导管超选择插管, 根据血管的粗细选择微弹簧圈或者明胶海绵颗粒结合微弹簧圈对靶动脉进行栓塞。

综上所述, 血管内栓塞术治疗急性消化道大出血是安全的, 有效的, 可以作为急性消化道大出血的一项重要辅助诊断及治疗措施, 不仅对于不适于手术或难以耐受手术的患者可以作为重要的抢救生命的治疗措施, 还可为手术前定位诊断, 提高手术安全性起到重要作用。

［1］赖亚栋, 许向农, 陈俊杰, 等.活动性非曲张性上消化道出血的急诊胃镜止血.中国消化内镜, 2008(3):36-39.

［2］Avian D, Nayci A, Altintas E, et al.An unusual cause for massive upper gastroin-testinal bleeding in children: dieulafoy's

lesion.Pediatric Surg International, 2005, 21(5):417-418.

［3］佟小强.超选择动脉栓塞术治疗动脉性消化道出血.介入放射性杂志, 2008,17(10):732.

［4］徐克, 张曦彤.我国腹部血管内介入治疗的回顾与展望.中华放射学杂志, 1999,33(5):327-330.

［5］王福安.血管内介入治疗内镜下止血失败的动脉性消化道出血.介入放射学杂志, 2012, 21(9):783-786.

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［7］高斌.介入栓塞治疗急性消化道大出血的临床应用.介入放射学杂志, 2002, 11(5):345-347.

［8］魏宁.介入技术在Dieulafoy病致急性上消化道大出血治疗中的应用.当代医学, 2010, 16(23):475-477.

Clinical application of vascular embolization in gastrointestinal bleeding.

ZOU Hai-jun, WANG Li-fu, WANG Shu-χiang, et al. Department of Radiology, Taizhou Fourth People's Hospital. Taizhou 225300, China

Objective To explore the clinical application value of vascular embolization in gastrointestinal bleeding.Methods This study retrospectively analyzed 26 patients with gastrointestinal bleeding underwent vascular embolization between 2004 and 2012.Results Extravasation of contrast media on angiograms were observed in 17cases, while others included pseudoaneurysm 6 cases, arterio-venous shunt 2 case, and tumoral stain 1case.Hemostasis was attempted in 24 cases(including 2 case with secondary embolization) by embolization with coils or coils and gelfoam particles.Two cases were eventually turned to surgery.Conclusion Vascular embolization is a safe and effective emergency management for gastrointestinal bleeding, which can be used as an effective adjunct for surgery.

Gastrointestinal bleeding; Embolization; Therapeutic

R573.2

A

1674-9308(2013)02-0007-03

10.3969/J.ISSN.1674-9308.2013.02.003

225300 泰州市第四人民医院放射科(邹海军)；扬州苏北人民医院 介入放射科(王立富 王书祥 吕朋华)

吕朋华 E-mail：whycn77@sina.com