糖尿病合并急性脑血管病84例临床分析

李增祥

（河南省南阳市中医院脑病科，南阳473060）

糖尿病合并急性脑血管病84例临床分析

李增祥

（河南省南阳市中医院脑病科，南阳473060）

目的 探讨2型糖尿病合并急性脑血管病的病情、转归及预后。方法 将病例分为2组，观察组为糖尿病合并急性脑血管病患者，对照组为非糖尿病急性脑血管病患者。对比观察糖尿病患者入院时病情、转归及预后。结果 观察组住院期间病死率为15%，显著高于对照组6.2%（P＜0.05）；观察组治疗前后改良Barthel评分均低于对照组，两组具有显著性差异（P＜0.005）。结论 糖尿病合并急性脑血管病患者发病时病情重，预后差，肢体功能及日常生活能力恢复差。

糖尿病；急性脑血管病；病死率；Barthel评分

糖尿病是常见病、多发病，其患病率近年增加迅速且呈逐年增长的趋势。本病易并发急性脑血管疾病。据文献报道，在急性脑血管病死亡的患者中，糖尿病是非糖尿病患者的2倍以上。我院2007～2011年收治糖尿病合并急性脑血管病患者84例，非糖尿病脑血管病96例，现分析如下。

1 资料与方法

1.1一般资料①观察组84例，男41例，女43例；年龄35～85岁，平均年龄58.7岁，其中51～70岁56例，占66.7%。发病前均已确诊为非胰岛素依赖型糖尿病，且全部病例均在入院后3天之内查空腹血糖为7.7～34.4mmol／L，糖化血红蛋白8.0%～21.3%，均高于正常范围，符合目前国际上通用WHO糖尿病专家委员会提出的病因学分型标准 （1999）。其中脑梗死69例（82.1%），表现为单发、多发性腔隙性脑梗死，脑出血13例（15.5%），蛛网膜下腔出血2例（2.4%）。②对照组96例，男51例，女45例；年龄42～88岁，平均62岁，其中51～70岁68例，占70.8%。其中脑梗死67例（69.8%），表现为单发、多发性腔隙性脑梗死，脑出血23例（24.0%），蛛网膜下腔出血6例（6.3%）。③两组在性别构成比及年龄分布比方面的差异无统计学意义 （P＞0.05），具有可比性。

1.2日常生活能力评价标准采用改良Barthel评分，满分100分，总分大于60分为良；60～41分为中，有功能障碍，稍依赖；总分≤40分为差，依赖较明显或完全依赖；分值越低表示自理能力越差。

1.3治疗方法两组患者均按照急性脑血管病中西医结合常规治疗。西医常规给予吸氧、调整血压、改善微循环、改善脑细胞代谢等措施。有严重脑水肿者予脱水降颅压，脑出血和蛛网膜下腔出血出现高颅压时行微创手术 （颅骨钻孔血肿清除术、脑脊液置换术等）。

1.4统计学处理应用SPSS17.0软件进行数据分析。计数资料采用χ2检验，计量资料以均数±标准差 （χ± S）表示，采用t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义，P＜0.01为有显著性差异。

急性期中医辨证根据有无神智障碍分中经络和中脏腑，中经络风痰入络证选用大秦艽汤 （秦艽12g，川芎9g，羌活6g，独活6g，防风9g，白芷6g，细辛3g，黄芩6g，生地黄12g，熟地黄12g，石膏（先煎）30g，白芍10g，白术12g，茯苓15g，日1剂，水煎400ml，分早晚2次分服，疗程14天）以祛风通络，风阳上扰证用天麻钩藤饮（天麻10g，钩藤 （后下）10g，石决明（先煎）30g，杜仲12g，牛膝12g，桑寄生15g，栀子6g，黄芩6g，益母草15g，茯神15g，夜交藤12g，日1剂，水煎400ml，分早晚2次分服，疗程14天）平肝潜阳、活血通络。阴虚风动证用镇肝熄风汤（白芍15g，天冬15g，玄参15g，牡蛎（先煎）15g，代赭石（先煎）30g，茵陈6g，龟甲（先煎）15g，牛膝30g，龙骨（先煎）15g，川楝子6g，日1剂，水煎400ml，分早晚2次分服，疗程14天）以滋阴潜阳熄风通络；配合针刺内关、水沟、三阴交、极泉、委中等穴位以滋补肝肾、疏通经络。中脏腑闭证中痰热腑实证选用桃仁承气汤 （桃仁12g，甘草6g，芒硝9g，大黄12g，水煎400ml，分早晚2次分服，疗程5天）以通腑泄热、熄风化痰。痰火瘀闭证选用羚角钩藤汤（羚羊角片（先煎）4.5g，钩藤9g（后下），霜桑叶6g，滁菊花9g，鲜生地黄15g，生白芍9g，川贝母12g，淡竹茹12g，羚羊角（先煎）15g，茯神木9g，生甘草3g，水煎400ml，分早晚2次分服，疗程14天）以熄风清火、豁痰开窍。痰浊内闭用涤痰汤 （胆南星姜制，半夏各7.5g，枳实6g，茯苓6g，橘红4.5g，石菖蒲、人参各3g，竹茹2g，甘草1.5g，水煎400ml，分早晚2次分服，疗程14天）以化痰熄风开窍；闭证可以给予醒脑开窍的安宫牛黄丸口服，并配合针刺内关、水沟及十二井穴点刺放血醒神开窍；脱证用参附汤 （人参12g，附子9g，水煎不拘时服）合生脉饮（人参9g，麦冬9g，五味子6g，水煎不拘时服）以回阳固脱。恢复期风痰瘀阻证用解语丹以化痰通络，气虚血瘀证用补阳还五汤 （黄芪45g，当归尾6g，川芎3g，赤芍5g，地龙3g，桃仁3g，红花3g，水煎400ml，分早晚2次分服，疗程14天）益气活血通络，肝肾亏虚证用地黄饮子 （熟干地黄12g、巴戟天、炒山萸肉、石斛、肉苁蓉、附子、炒五味子、肉桂、白茯苓、麦冬、菖蒲、远志各15g，疗程14天）滋阴养肝；配合针刺阳陵泉、足三里、手三里等腧穴以益气活血，并择机对患者进行语言训练、吞咽训练、肢体功能训练等康复措施。

观察组除上述治疗措施外，应用胰岛素和 （或）口服降糖药物，把血糖控制在正常或者接近正常的范围（脑梗死血糖＜8.3mmol／L，脑出血在6～9mmol／L）。

2 结果

2.1病死率比较观察组住院期间病死率为15%，显著高于对照组6.2%（P＜0.05），具有统计学意义。

表1 两组住院期间的死亡率比较 ［n（%）］

2.2治疗前后改良Barthel评分比较入院前观察组Barthel评分低于对照组，两组具有显著性差异（P＜0.005）；治疗后，两组患者Barthel评分均显著改善，观察组仍低于对照组，两组具有显著性差异（P＜0.005）。见表2。

表2 两组治疗前后Barthel评分比较 （χ±S）

3 讨论

糖尿病患者由于血糖代谢紊乱，体内的高血糖状态可促进蛋白质和脂类非酶糖基化氧化产物的产生，从而进一步形成高级糖基化终产物，并与血管壁细胞膜相应受体结合，激活与血管损伤相关的病理机制。研究表明，血管内皮功能异常及血管内皮细胞的激活是糖尿病大血管病变的早期表现［1］。其次，糖尿病患者自由基生成增加，而体内抗氧化剂维生素C、维生素E、β-胡萝卜素（β-CAR）、谷胱甘肽（GSH）和抗氧化酶氧化物岐化酶（SOD）、谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-PX）、过氧化氢酶（CAT）等的活性明显降低，导致糖尿病患者机体抗氧化功能严重失衡，氧化和脂质过氧化应激反应加剧，自由基及其清除系统异常在糖尿病微血管并发症的发生及发展中起重要作用［2］。另外，脂肪代谢紊乱，血浆高密度脂蛋白水平降低，血中三酰甘油及游离脂肪酸浓度增高，低密度脂蛋白及极低密度脂蛋白残体增加；血液粘度增高，红细胞聚集性增强，血小板对血管壁的粘附能力或血小板相互间的聚集功能增强，纤维蛋白相对增高；血糖升高引起白细胞活化，导致血管内皮损伤［3］；胰岛素抵抗时的高胰岛素血症通过促进脂质合成及刺激血管内膜平滑肌细胞增生导致血管病变等［4］。以上因素导致糖尿病患者易发生急性脑血管病［5］。一般认为，血糖控制在≤7.9mmol／L范围内动脉硬化程度轻；血糖≥8．0mmol／L，尤其≥11.2mmol／L时，动脉硬化程度重。

糖尿病合并急性脑血管病变主要为脑血栓形成，而脑出血、蛛网膜下腔出血较少。本组84例急性脑血管病中，脑出血13例，蛛网膜下腔出血2例。脑梗死以多发性、腔隙性脑梗死多见，临床定位体征不明显，主要靠CT和MRI确诊，梗死部位以大脑中动脉支配区的皮质及皮质下部位多见，大多不影响锥体系通路，出现完全瘫痪的机会少，而仅出现为一侧肢体麻木、无力，语言不利，假性球麻痹等，极少出现完全性瘫痪。

糖尿病合并急性脑血管病病情恶化及死亡原因：由于糖尿病并发症多，可同时罹患心、脑、肺、肝、肾等多器官疾病，且组织抵抗、修复能力差，易合并肺部、口腔、泌尿系统皮肤等部位感染，且也发生糖尿病酮症酸中毒和／或非酮症高渗性昏迷而使死亡率增加。

因此糖尿病要及时控制血糖，使空腹血糖控制在合理的水平（＜7.9mmol／L），减少和防止急性脑血管病的发生。急性脑血管病糖代谢紊乱明显影响预后，所以控制血糖是治疗的关键，应用胰岛素及时纠正应激性高血糖，防止糖尿病严重并发症的发生，同时应防止低血糖影响病变组织的代谢。另外，若在糖尿病早期严格控制血糖同时采取降压、降脂、改善微循环等综合措施，对于减少和防止急性脑血管病的发生具有重要意义。

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10.3969／j.issn.1672-2779.2013.04.017

：1672-2779（2013）-04-0028-03

王志华

2013-01-10）