低分子肝素钠联合丹参注射液治疗重度子痫前期疗效评价

(重庆三峡中心医院妇产科，重庆 404100)

重度子痫前期具有发病隐匿、母体并发症后遗症严重、围产儿结局不良等特点，早发型者治疗主要是解痉、控制血压等期待疗法。抗凝治疗有效，但目前尚缺乏更多循证医学证据。因此，笔者在传统期待疗法的基础上，加用低分子肝素、丹参，进行随机对照试验探讨其治疗效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年6月至2011年12月在我院产科就诊的早发型重度子痫前期患者75例，均符合第7版《妇产科学》[1]中诊断标准，排除有明确的肝素过敏史或过敏体质者，有出血或出血倾向，多脏器损伤，多胎，胎儿窘迫和已临产需终止妊娠者以及病历资料不全、治疗不足7 d者。将所有患者随机分为A，B，C，D 4组。A组18例，B组20例，C组19例，D组18例。患者年龄17～43岁，平均(35.3±7.7)岁;平均孕龄(30.79±1.64)周;平均孕次(2.44±0.38)次，平均产次(0.68±0.15)次。各组患者年龄、孕龄、孕次、产次比较无统计学差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

患者入院后全面评估病情，持续监测血压，严密观察病情变化，每2～3 d重新全面评估病情。A组用硫酸镁解痉，其他促胎肺成熟、降压、镇静等治疗均按常规合理处理;B组在常规处理基础上，加用低分子肝素钠注射液(吉林华康药业股份有限公司，规格5 000 U ∶0.5 mL，批号 20090725)5 000 U 皮下注射，每日 1次;C组在常规处理基础上加用丹参注射液(江苏康宝制药有限公司，规格10 mL/支，批号20090804)20 mL溶于葡萄糖注射液500 mL静脉滴注，每日1次;D组按B组和C组方法，联用低分子肝素钠和丹参注射液。治疗期间若出现出血倾向要及时停用。若出现血压控制不满意、持续性重度头痛或上腹痛、子痫、多脏器损伤、胎盘早剥、HELLP综合征(溶血、肝酶升高、血小板减少)、胎盘功能下降、羊水过少、胎儿窘迫、临产的情况，及患方要求终止妊娠者，需及时终止妊娠。治疗前后检测患者的D－二聚体、24 h尿蛋白、尿酸及天门冬酸氨基转移酶(AST)。

1.3 统计学处理

应用SPSS17.0统计软件包进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用 t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表1。B组、D组治疗后D－二聚体降低，治疗前后比较差异有显著意义(P＜0.05)，而A组、C组略有降低但差异不显著(P＞0.05);24 h尿蛋白4组治疗前后均无明显升高或降低(P＞0.05);A组、C组治疗后尿酸有所上升，差异有显著意义(P＜0.05)，B 组、D 组比较差异不显著(P＞0.05);A 组 AST治疗后升高(P＜0.05)，B组、C组、D组治疗前后变化不大(P＞0.05)。

表1 4组检测指标治疗前后情况对比

3 讨论

子痫前期的病理生理基础是全身小血管痉挛，造成血管腔狭窄，周围阻力增大，血管内皮细胞损伤，通透性增加，血液浓缩及血液高凝状态，引起重要脏器灌流量减少，发生病理组织学变化，继而功能下降。子痫前期有效的治疗手段是终止妊娠，34周以后可直接终止妊娠，34周以前的早发型因母儿利益不能兼顾而成为产科医师处理的难点。近年来国内外多个研究表明，抗凝治疗能明显改善围生儿结局，减少母体并发症。

低分子肝素是普通肝素通过酶或层析产生的小分子片段产物，主要作用于活化的X因子，影响凝血酶原向凝血酶转化[2－3]，理论上对内外源性凝血途径均有影响，与肝素比较，其出血、血小板减少、骨质疏松等不良反应明显减少，对控制血压无损害，不通过胎盘，对胎儿无致出血或致畸的影响[4－5]。丹参具有活血化瘀、养血安神的功效，通过作用于多种凝血因子起到抗凝、促纤溶，降低血小板粘附及聚集的功能，且有清除氧自由基和降低内皮素的作用，阻断和减轻微循环障碍的程度。丹参还具有扩张血管、促进纤维蛋白溶解而起到抗血栓形成的作用，改善微循环，使微循环血液流速加快，使外围微循环障碍现象明显减轻[6－9]。

血管内皮受损可导致组织因子暴露，主要引起外源性凝血途径的激活，血浆中D－二聚体含量增高提示机体纤溶活性增高。本研究发现，与A组、C组比较，其他两组D－二聚体水平均较治疗前降低，考虑可能与低分子肝素抗凝效应使缺血缺氧导致的内皮损伤、凝血－纤溶失衡得到部分缓解有关。24 h尿蛋白定量是反应血管痉挛状态最常用的指标，本研究显示，4组治疗7d尿蛋白定量变化无统计学差异，治疗前后病情进展不明显，考虑每组均应用硫酸镁解痉并达到和维持治疗浓度有关，故解痉治疗有效。血尿酸水平升高与内皮细胞损伤有关，本研究显示，A、C组血尿酸水平治疗后还有上升，B组、D组则没有类似情况，说明肾小球滤过能力在传统治疗下仍面临继续进一步受损，而在应用抗凝治疗后能得到一定程度保护[10]，这可能与低分子肝素抑制体循环高凝状态，使肾组织供血供氧得到改善、保证有关。正常妊娠晚期和轻度子痫前期时，血清AST无改变，但重度子痫前期时会急剧增高[11]，系由于血管内皮细胞损伤，加重组织缺氧，进而引起肝细胞破坏，释放肝酶所致[12]。B组、C组、D组治疗前后转氨酶升高不明显，A组有所升高，可能同样与低分子肝素、丹参有抗凝、增加组织血供氧供功能有关。本研究结果显示，低分子肝素对保护血管内皮、肝肾功能有效，两者联用可能更佳，但因病例数有限，还需进一步研究。

[1]乐 杰.妇产科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社，2009:92－101.

[2]Vaisbueh E，Romero R，Mazaki Tovi S，et al.Retinol binding protein 4－a novel association with early－onset pre－eclampsia[J].J Perinat Med，2010，38:129－139.

[3]朱亚兰，低分子肝素治疗进展型脑梗死22例[J].中国药业，2011，20(15):73－74.

[4]谭剑平，郭仲杰，万 波，等.硫酸镁和低分子肝素治疗早发型子痫前期的临床研究[J].中山大学学报:医学科学版，2010，31(5):67－71.

[5]熊 薇，周 容.子痫前期抗凝治疗安全性和有效性的循证评价[J].实用妇产科杂志，2010，26(9):27－29.

[6]杨 勤，赵朝伟.丹参的药理作用研究现状[J].中国药业，2003，12(10):78－79.

[7]凌婉文，林建华.早发型重度子痫前期治疗方案的选择[J].上海交通大学学报:医学版，2008，28(3):336.

[8]杨怡珂，林建华，林其德.低分子肝素和丹参抗凝治疗早发型重度子痫前期病例的临床疗效研究[J].现代妇产科进展，2010，19(9):17－21.

[9]Sarsam DS，Shamden M，Al Wazan R.Expectant versus aggressive management in severe preeclampsia remote from term[J].Singapore Med J，2008，49(9):698－703.

[10]Doehner W，Schoene N，Rauchhaus M，et al.Effects of xanthine oxidase inhibition with allopurinol on endothelial function and peripheral blood flow in hyperuricemic patients with chronic heart failure[J].Circulation，2002，105:2 619－2 624.

[11]孔耀中，肖观清，胡桂莲.妊高症患者尿蛋白及肾功能与围产期结局的关系[J].中国中西医结合肾病杂志，2004，5(7):387－391.

[12]廖 琪，马晓艳，郑明阳等.子痫前期及子痫患者血小板活化和肝肾功能检测的意义[J].中国医师进修杂志，2008，31(12):11－14.