妊娠期哺乳期乳腺癌诊治分析

胡小花

[摘要]目的分析妊娠期及哺乳期乳腺癌的诊断、治疗和预后。方法通过10例临床资料分析，结合有关文献。结果妊娠期乳腺癌在终止妊娠后5年生存率为25%，哺乳期乳腺癌的5年生存率为66.7%。治疗原则同一般乳腺癌，依据临床分期、妊娠周数及患者对胎儿的需要程度。结论妊娠期乳腺癌临床表现与普通乳腺癌相同，但临床诊断更晚，妊娠期乳腺癌5年生存率差，终止妊娠并不能提高患者生存率；确诊主要靠细胞学穿刺或活检。

[关键词]妊娠期；乳腺癌；诊断；治疗

[中图分类号]R737.9 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721（2012）12（a）-0186-02

妊娠期和哺乳期乳腺癌在临床上是较少见，同时妊娠期乳腺癌早期表现不典型，辅助检查阳性率低，常常延误诊断。本文通过本院1990年10月～2008年10月收治的10例临床资料并结合有关文献，分析其临床特点、诊断和治疗。

1资料与方法

1.1一般资料

10例患者，年龄29～39岁，平均34岁，其中妊娠期4例，早期妊娠1例，中期妊娠3例；哺乳期6例，哺乳期患病在产后3～11个月；左侧8例，右侧2例。临床表现为无痛性肿块8例，大小在6～9cm，表现腺体增厚2例；伴有乳头溢血5例。经病理诊断：浸润性导管癌8例、髓样癌2例。临床分期Ⅱa期1例，Ⅱb期3例，Ⅲ期6例。受体检测ER（++），PR（+），C-erbB2（-）1例；ER（+），PR（-），C-erbB2（-）1例；ER（-），PR（-），C-erbB2（-）3例；ER（-），PR（+），C-erbB2（-）2例；ER（-），PR（-），C-erbB2（++）3例。其中9例腋下淋巴结转移，淋巴结转移较多，均在1/2～2/3。

1.2治疗方法

4例（Ⅱa期1例，Ⅱb期1例，Ⅲ期2例）妊娠期患者经穿刺病理确诊乳腺癌后，均中止妊娠，1例采用人工流产，3例采用引产方式，然后行综合治疗（手术、化疗、放疗）；6例（Ⅱb期2例，Ⅲ期4例）哺乳期患者确诊乳腺癌后断乳，然后行综合治疗，综合治疗包括乳腺癌改良根治术、化疗、放疗。

2结果

全部病例随访，妊娠期乳腺癌1例在术后9个月因颅内转移而死亡，2例在2年后死于骨转移，1例目前还在随访，妊娠期乳腺癌5年生存率为25%（1/4）；哺乳期2例术后3年死于肺部转移，3例生存期已超过5年，1例目前还在随访，哺乳期乳腺癌5年生存率为66.7%（4/6）。

3讨论

妊娠期乳腺癌是一种特殊类型的乳腺癌。其诊断标准指乳腺癌的发生在妊娠或分娩1年内新发生的乳腺癌[1]。乳腺癌是妊娠和哺乳期最常见的恶性肿瘤之一，仅次于宫颈癌。但其总的发病率仍较低[2]。近年来随着生育年龄的推迟和年轻人乳腺癌发病率的增高，妊娠期乳腺癌的发病率有增高的趋势[3]。

3.1临床表现

妊娠期乳腺癌患者的平均年龄为34～35岁，而一般乳腺癌患者的平均年龄在50岁左右[4]。妊娠期乳腺癌的病程较长，但有症状期较短，一旦临床表现明显时多为晚期。在临床上常以进行性增大的无痛性包块为主要表现，就诊时常伴有腋窝淋巴结肿大，亦可表现为乳头溢液、内陷、局部炎症、皮肤破溃等，溢液以血性为主[5]。

因妊娠、哺乳期激素水平变化使乳腺生理性肥大，乳腺腺泡增生，乳房明显增大，组织密度增加，乳房变得坚实，多结节，同时乳房血运丰富，临床上触诊不清楚，加上妊娠、哺乳期妇女就诊一般多在妇产科首诊，妇产科医师对乳房肿块临床接触少，容易忽视疾病的严重性。患者确诊时病期偏晚。有报道认为妊娠时血液中T淋巴细胞总数下降，使机体免疫防御功能减弱，这些生理变化有利于肿瘤的生长与扩散，容易出现瘤体较大及腋窝淋巴结转移，这也是妊娠、哺乳期患者就诊时多为中晚期的原因。本文10例中有6例均在临床Ⅲ期，包块＞6cm及腋下淋巴结肿大，术后病理报告均有较多淋巴结转移。

3.2诊断特点和鉴别诊断

妊娠期乳腺癌的诊断与普通乳腺癌稍有不同，普通乳腺癌的诊断一般乳腺钼靶摄片诊断率为72.0％[6]，彩超对普通乳腺癌的诊断准确率为84.5％[7]。妊娠早、中期乳腺坚实、致密，X线摄片对乳房肿块的分辨率较低，同时对妊娠早期胎儿的发育也有潜在的危险；哺乳期患者乳汁的影响导致钼靶X线分辨低。所以在妊娠、哺乳期的患者应尽量选用彩超，一旦发现可疑病变，应严密观察并尽早行穿刺活检。对哺乳期患者，行活检时要避免损伤乳管，以防发生乳漏。本文10例患者，7例行彩超和穿刺活检确诊，3例钼靶摄片示阴性，穿刺确诊。作者认为针吸活检及彩超联合应用，（1）不引起肿瘤播散，较安全；（2）漏诊概率较低，应作为临床首选方法。同时规范产科医师对妊娠妇女体检时，宜在妊娠早期就开始常规检查乳房和腋窝，一直延续到哺乳期。

妊娠期乳腺癌应与乳腺维腺瘤、乳腺炎性包块鉴别。在临床中，遇年轻女性乳腺肿物患者，应思路开阔。

3.3治疗

妊娠期乳腺癌，对于要求终止妊娠者，治疗与普通乳腺癌患者相似。原则上在终止妊娠后，还是以手术为主：Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，可选择改良根治术，对于已侵犯胸大肌的Ⅲ期患者可选择根治性治疗。对于Ⅳ期患者可采用局部切除肿瘤或局部放射治疗。对于Ⅱ期以上患者在确诊后应行新辅助化疗，然后行手术治疗等。

术前是否终止妊娠，各种意见不一，有学者认为：终止妊娠并不能改善乳腺癌患者的预后，故不能常规终止妊娠。笔者认为，对于早、中期妊娠期乳腺癌，应终止妊娠，原因：（1）妊娠期由于体内激素水平的改变及机体免疫功能的降低，可能使肿瘤的生长加快，恶性程度增高；（2）妊娠相关的激素如泌乳素被证实能刺激肿瘤细胞的生长和侵袭；（3）继续妊娠对治疗方式、药物选择有很大制约；（4）同时从优生学角度也需要；（5）终止妊娠可减轻患者的身体负担；继续妊娠仍有一定的风险，即多种因素可致胎儿流产、早产等。

对于妊娠早、中期乳腺癌患者，先行人工流产，可手术的患者，应尽早对其进行手术治疗；在妊娠晚期可在分娩后手术。作者认为在术前对患者作全面检查和临床分期评估至关重要，术前可筛查远处转移灶，决定治疗方案。

化疗：一般根据患者的临床分期、术后病理分期和淋巴结转移情况。对于妊娠期乳腺癌化疗必须考虑抗肿瘤药物对胎儿潜在的副作用。如对于坚持要求生育的患者，术后不主张化疗。对于Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌，以及淋巴结转移阳性患者均需化疗以及放疗。

国外学者对妊娠期乳腺癌进行受体检测发现，雌、孕激素受体阳性率低。同时，内分泌药物有明显的致畸性。因此，内分泌药物三苯氨胺在妊娠早期应避免使用。

哺乳期乳腺癌患者一旦确诊应立即断乳，其他治疗和普通乳腺癌治疗相同。

3.4预后

妊娠期乳腺癌的激素水平变化，容易导致肿瘤的快速生长和淋巴结转移，其生存期较短，预后差，特别是妊娠晚期患者，原因：妊娠期由于体内激素水平的改变及机体免疫功能的降低，可能使肿瘤的生长加快，恶性程度增高。

也有学者认为，妊娠期乳腺癌的预后与妊娠关系不大，预后偏差的主要因素是诊治的延误和就诊病期偏晚。

[参考文献]

[1] PetrekJA，DukoffR，RogatkoA.Prognosisofpregnancy-associatedbreastcancer[J].Cancer，1991，67（4）：869.

[2] WeiszB，MeirowD，SchiffE，etal.Impactandtreatmentofcancerduring pregnancy[J].ExpertRevAnticancerTher，2004，4：889-902.

[3] KuererHM，CunninghamJD，BrowerST，etal.Breastcarcinomaassociatedwithpregnancyandlactation[J].Surgoncol，1997，6（2）：93.

[4] 石远，任国胜.妊娠期乳腺癌[J].中国普外基础与临床杂志，2004，11（1）：32-35.

[５] 李树玲.乳腺肿瘤学[M].北京：科学技术文献出版社，2000：614-616.

[６] FischerU，KopkaL，GrabbleE.Breastcarcinoma：Effectofpreoperativecontrast-EnhancedMRImagingontherapeaticapproach[J].Radiology，1999，213（2）：881-888.

[7] 陈美娜，侯秀昆.B超和钼靶X线摄片对乳腺癌疾病诊断的对照分析[J].大连医科大学学报，2004，26（3）：205-206.

（收稿日期：2012-10-08 本文编辑：郭静娟）