超声监测在瘢痕妊娠治疗中的应用

曾春连，戴常平，白 洁

（广东省广州市妇女儿童医疗中心妇产科超声，广东广州 510623）

瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指胚胎着床于上次剖宫产切口瘢痕处，是剖宫产并发症之一，亦是异位妊娠的一种新类型。由于CSP着床位置比较特殊，位于子宫剖宫产切口瘢痕处，并可向肌层、浆膜层及以外侵犯，该处肌层薄弱，容易大出血，因此在治疗上也与一般宫内孕或输卵管妊娠等异位妊娠不同。我院近年来多采用超声监测下注药治疗及观察用药后的疗效，效果甚佳，现报告如下。

1 资料与方法

收集2008年1月～2010年12月我院诊断为瘢痕妊娠、并在超声监测下注药治疗及动态观察治愈患者21例，年龄25～44岁，平均（34．0±4．3）岁。

采用GE V730、SEQUIA-512、E8彩色超声诊断仪，探头频率3．5～7．5MHz。在患者膀胱充盈条件下，取膀胱截石位，消毒铺巾后，行阴道或腹部超声检查，明确孕囊或包块位置，测量孕囊及胚芽大小。在超声引导下，手术医师用穿刺针头从阴道伸入，穿刺针经阴道前穹窿避开宫颈组织，穿入孕囊内尽量抽尽囊液。如果孕周较大，胚芽胎心搏动存在，则刺入胎儿心脏，抽出胎儿血液及孕囊囊液。将药物注入瘢痕妊娠处妊娠囊或包块处，每次注入甲氨蝶呤50mg，必要时可多次注药。随后超声动态观察注药后的变化，观察瘢痕妊娠中胚胎是否死亡，包块是否变小，包块血流是否减少，以评价治疗效果。

2 结果

21例瘢痕妊娠患者均在超声监测下注药并动态观察其疗效，16例注药1次，3例注药2次，2例注药3次。21例在3～6个月内血HCG下降至正常，其中18例在3个月内、3例在6个月内血HCG下降至正常，瘢痕妊娠包块明显变小，血流减少，随访1年内包块及滋养层血流完全消失，子宫基本恢复正常（见图1，2）。

3 讨论

瘢痕妊娠是少见的异位妊娠，近年来，随着剖宫产率不断上升，瘢痕妊娠的报道越来越多［1］。文献［2］报道其发生率约为1∶（1 800～2 216）次正常妊娠，占全部异位妊娠的比例报道不一，分别为＜1%［3］和6．1%［2］。有学者［4］认为瘢痕妊娠增多的原因有以下几方面：①剖宫产率增高。巴西和智利的剖宫产率为27%和40%，我国的剖宫产率为40%～50%。②诊断技术的提高。随着阴道超声、彩色多普勒检查及MRI的广泛应用，瘢痕妊娠的早期诊断率提高。③临床医师对其认识的提高。瘢痕孕囊着床于子宫下段前壁剖腹产瘢痕处，并侵入肌层，甚至穿透肌层，局部肌层向外隆起，容易引起瘢痕处变薄、破裂、大出血，是妇科急症之一。

瘢痕妊娠患者有停经史及剖腹产史，或伴有腹痛、阴道出血，尿妊娠试验阳性；超声表现为子宫腔内未见正常妊娠囊，孕囊位于子宫峡部前壁，且孕囊与膀胱间肌层消失［5］，下段前壁肌层可探及较丰富彩色血流信号，或下段前壁见局部隆起的混合性包块，内回声强弱不均匀，彩色多普勒可探及丰富彩色血流信号，频谱探及滋养层血流频谱。但要注意与难免流产孕囊流至子宫下段鉴别，难免流产子宫下段肌层厚度正常，无隆起，伴或不伴子宫内口扩张，彩色多普勒下段前壁未见明显丰富滋养层血流信号，孕囊周边也没有明显彩色血流信号。

瘢痕妊娠是一种非常危险的异位妊娠，目前大多数医师认为一经确诊应立即终止妊娠，其目的是杀死胚胎，排出妊娠囊，有生育要求者保留生育功能和止血，切不可贸然刮宫，以免造成不可控制的大出血［6］。Ravhon等［7］认为全身用药效果不佳，因为瘢痕孕囊周围为纤维瘢痕组织而不是正常血供丰富的子宫肌层组织，全身用药到达孕囊局部的药量有限，不足以达到治疗效果或可能导致孕囊吸收时间延迟。因此，单独使用甲氨蝶呤治疗，无论是肌注、静脉滴注或经股动脉介入治疗效果均欠佳。本组资料显示，超声监测下孕囊穿刺注药术，可加快孕囊吸收药物，促使绒毛坏死，血HCG值迅速下降。本组21例血HCG在3～6个月内下降正常，瘢痕妊娠包块在1年内完全消失，且并发症少，无明显腹痛，阴道出血少，子宫可恢复正常状态，再次妊娠成功率高。因此，超声监测下注药治疗瘢痕妊娠疗效好，住院时间短，值得临床推广。

图1，2 同一瘢痕妊娠患者图1 治疗前，孕囊着床位于子宫下段前壁肌层 图2治疗后，孕囊排出，子宫下段前壁肌层基本恢复

［1］Seow KM，Huang LW，Lin YH．Cesarean scar pregnancy：issues inmanagement［J］．Ult rasound Obstet Gynecol，2004，23：247-253．

［2］Rotas MA，Haberman S，Levgur M．Cesarean scar ectopic pregnancies：etiology，diagnosis，and management［J］．Obstet Gynecol，2006，107：1373-1381．

［3］Jin H，Zhou J，Yu Y，et al．Intramural pregnancy：a reportof 2cases［J］．J Reprod Med，2004，49：569-572．

［4］Lam PM，Lo KW，Lau TK．Unsuccessful medical treatment of cesarean scar ectopiac pregnancy with systemic methotrexate：a report of two cases［J］．Acta Obstet Gynecol Stand，2004，83：108-111．

［5］Sugawara J，Senoo M，Chisaka H，et al．Successful conservativet reatment of a cesarean scar pregnancy with uterine arteryembolization［J］．Tohoku J Exp Med，2005，206：261-265．

［6］张丽娟 ．彩色多普勒超声在剖宫产后子宫瘢痕处妊娠诊断与治疗中的价值［J］．中国中西医结合影像学杂志，2011，9（5）：454-456．

［7］Ravhon A，Ben-Chetrit A，Rabinowitz R，et al．Successful met hotrexate treatment of a viable pregnancy within a thin uterinescar［J］．Br J Obstet Gynaecol，1997，104：628-629．

（回修日期 2012-09-26）