成人肠套叠的CT征象分析

杨 璐，乔 英，李建丁

（1．山西医科大学研究生学院医学影像系，山西太原030001；2．山西医科大学第一医院，山西太原 030001）

肠套叠是指一段肠管套入其相连的远端或近端的肠管腔内，其发生常与肠管解剖特点、病理因素以及肠能失调、蠕动异常有关。成人肠套叠多为慢性反复发作，可由憩室、息肉、肿瘤、结核、粘连以及肠蛔虫症、痉挛性肠梗阻等因素所致。了解和掌握肠套叠的特征性CT表现，对提高肠套叠的CT诊断率、避免误诊，指导临床治疗有着重大意义。

1 资料与方法

1．1 一般资料 搜集山西医科大学第一医院2009年12月～2012年5月经CT发现并经手术证实的成人肠套叠32例，其中男19例，女13例；年龄19～54岁，平均21岁。临床表现：均有腹痛，伴恶心、呕吐23例，黑便7例，发热4例，腹部包块5例。1．2 仪器与方法 32例均采用GE Lightspeed VCT 64层CT机扫描。除3例呕吐严重未进行对比剂准备外，其余均在口服对比剂及灌肠准备下行全腹平扫，其中9例根据需要加行全腹CT增强扫描。扫描参数：120kV，320mAs，重建层厚5mm，螺距0．984，窗宽200HU，窗位50HU为主的软组织窗，再根据需要调节窗宽、窗位观察肠系膜、血管及脂肪等结构。对比剂为浓度1%～2%的碘佛醇，一般口服约2 000ml，灌肠700ml，但考虑为急腹症患者，具体用量视患者情况而定。CT增强扫描用对比剂为300mgI／ml碘佛醇100ml，在预热状态下（37℃）静脉注射，注射速度为3．0ml／s。

2 结果

2．1 套叠病因及类型 套叠病因：慢性阑尾炎4例，肠道腺瘤样息肉9例，胃肠道间质瘤8例，错构瘤2例，脂肪瘤3例，肠憩室5例，色素沉着息肉综合征（PJ综合征）1例。套叠类型：小肠型肠套叠9例，回结肠型8例，结肠型15例。

2．2 直接征象 靶征（即“同心圆征”）32例（见图1，2），伴肾形征16例（见图3a）、彗星尾征15例（见图3b）、双肠管征7例（见图4）。

2．3 间接征象 32例均有不同程度的套叠区域肠壁增厚，另外，邻近肠系膜或筋膜浸润3例，后腹膜淋巴结影1例。

3 讨论

3．1 直接征象及其形成基础 肠套叠的机制一般认为是肠蠕动节律紊乱，局部肠管环形肌持续性痉挛，剧烈的肠蠕动将痉挛段推入相邻肠腔内而形成。临床上大部分肠套叠是顺着肠蠕动方向，即由近端肠段套入远端肠腔，也叫顺行性肠套叠［1－2］。套叠局部肠壁反折共分为3层：由内到外分别称内筒、中筒和外筒。内筒与中筒合称套入部，外筒又称套鞘。中筒与内筒的反折部称套叠头部（即套入部前端）；中筒与外筒的反折部称套叠颈部；颈部之后的近端肠段为尾部；头部与尾部之间为体部，体部的长短取决于套入的深度。因此，肠套叠的套入部及其相邻肠段由远端到近端大体可分为头部、体部和尾部。成人肠套叠大多为继发性肠套叠，可由息肉［3］（本组9例）或良、恶性肿瘤（肠道间质瘤8例、错构瘤2例、脂肪瘤3例）、肠憩室（本组5例）以及肠道感染性病变（阑尾炎4例）等引起。而套叠头部是原发病的好发部位，由于头部病变运动受阻而近端肠管蠕动增强及压力增高致套入。因此，在CT图像上观察头部形态及密度变化对肠套叠的诊断十分重要。

主要直接征象有：①靶征，也可称“同心圆征”［3－5］，是套叠肠管长轴与CT扫描层面垂直或接近垂直时的表现，本组32例。表现为鞘部、反折壁及套入部肠管（即外筒、中筒和内筒）3层结构的解剖关系呈类似“同心圆”的改变。最内层为套入部肠管；其外为陷入的肠系膜，连同其血管和脂肪纠集、扭曲卷入套入部，为不均匀密度影，且常偏于肠管一侧，因此多呈“新月形”或“半月形”表现［6－7］；最外层为套鞘部肠管［6］，通常其内有对比剂填充，呈环状高密度影（见图1，2）。②肾形征，是套叠肠管长轴与CT扫描层面斜切时的表现，本组16例。因不似同心圆那样规则，而呈椭圆形、似肾脏形态，故称“肾形征”。套鞘呈弧形围绕套入部，外形犹如肾脏轮廓，而套叠颈部的肠管、肠系膜状若肾蒂［8］（见图3a）。③彗星尾征，为套叠尾部多见的征象，多与肾形征相伴出现，本组15例。因肠系膜脂肪及血管牵拉、聚拢卷入套入部，表现为肿块呈椭圆形或“香蕉状”，附以线状血管影及低密度脂肪影，似彗尾。此征与肾形征多见于小肠型肠套叠，可能与小肠系膜的特点有关［9］（见图3b）。④双肠管征，本组7例，是套叠肠管长轴与CT扫描层面平行或接近平行时的表现。CT上可直观地显示外筒与内筒的关系。多见于套入部较深、体部较长的患者。文献［6］报道，双肠管征对肠套叠诊断的特异性为100%。其体部轴位则为靶征（见图4）。

肠套叠的CT直接征象与套叠的深度有关，即与体部的长短有关［8］。当体部≥5cm时，套入部长轴易于扫描层面垂直或平行，故易出现“同心圆征”或双管征；而体部＜5cm时，套入部长轴于扫描层面易斜切而出现肾形征和彗星尾征。

3．2 间接征象及其对诊断肠套叠的价值 颈部与鞘部的痉挛可致套入的系膜受压。套叠早期，局部肠壁因淤血、水肿而使肠壁增厚，提示存在血运障碍；当套叠时间较长，套入部肠系膜血管进一步受挤压，血运障碍严重，最终致局部肠管缺血、坏死。CT表现为局部肠壁增厚并肠壁内小气泡影，肠壁边缘模糊不清、毛糙。本组32例均有不同程度的肠壁增厚，有时可显示与套鞘相连的正常肠管（见图5）。成人肠套叠大多是继发性的，多由肠道器质性病变所致。良、恶性肿瘤引起的肠套叠在CT直接征象上无明显差异，但间接征象可帮助诊断。如肠壁不规则增厚或见不均匀软组织肿块影（见图6），且异常强化（见图7），伴邻近肠系膜或筋膜的浸润性密度增高（3例）、腹膜后肿大淋巴结影（1例）及腹水等表现，则提示恶性可能性大［10－11］。

3．3 CT对成人肠套叠诊断的临床意义及价值

成人肠套叠的CT表现具有一定特征性，特别是直接征象。虽然对于病因的诊断有时难以确定，但间接征象对良、恶性病变的判断仍有一定特异性。相对于其他影像学检查，CT检查对肠套叠的诊断有诸多优势，如扫描速度快、密度分辨力高，特别是MSCT克服了肠蠕动及呼吸的影响、为断层显像并可以重建，避免了部分容积效应，可清晰显示病变的位置及周围结构情况等。

综上所述，CT对肠套叠的诊断具有明显的特征性表现及优势，对临床诊断及治疗有着十分重要的意义。

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（回修日期 2012-09-07）