下肢内旋骨盆前后位在骨盆投照方面的实用性探讨

暴云锋，白洪忠（综述），陈英敏（审校）*

（1.河北省人民医院医学影像科，河北石家庄050051；2.河北省胸科医院医务处，河北石家庄050041）

·综 述·

下肢内旋骨盆前后位在骨盆投照方面的实用性探讨

暴云锋1，白洪忠（综述）2，陈英敏（审校）1*

（1.河北省人民医院医学影像科，河北石家庄050051；2.河北省胸科医院医务处，河北石家庄050041）

骨盆；放射摄影术；综述文献

1 骨盆区域的X线应用解剖

1.1 髋骨的X线解剖：在X线影像上，构成髋骨的3个部分融合于髋臼，可以清晰分辨。髂骨翼的内侧1/4影像与骶骨影像重叠，外侧3/4因有髂窝比较透亮。髂嵴阴影致密，边缘不光滑，外侧能看到髂前上棘影，髂后上棘和骶骨影重叠。弓状线及骨盆腔内侧壁形成复合影像，外侧可见弧形的髋臼阴影。

双侧髋臼内下缘在骨盆正位投照位置形似泪样水滴，称泪滴点。髋臼阴影的上段粗大致密，中段较细，向下绕过髋臼切迹前部的下缘，与耻骨体的内面形成一条“U”形的致密线，称为泪滴线（Koekler泪滴），泪滴线二脚之间的距离，也就是髋臼窝的厚度。泪滴影多与髂骨坐骨线重叠。泪滴线距离增宽是判断髋关节脱位的重要标志。髋臼内下方的透亮影为闭孔。闭孔影的上界是耻骨上支、外侧界是坐骨体的下半部分，坐骨结节阴影与其重叠。坐骨棘的阴影呈三角形突向盆腔。

1.2 骨盆X线应用解剖：骨盆是由骶骨、尾骨及左、右髋骨连结而成的，是人和哺乳动物特有的环状骨架。骨盆存在着性别差异，人的骨盆可分为前上方的大骨盆和后下方的小骨盆。在前后正位X线片上可见所有的重要标志，其中有很多的点或线需要我们熟悉。①髂耻线，为前柱内缘线，该线断裂常提示前柱或前壁骨折；②髂坐线，该线中断提示后柱骨折；③泪滴，外侧有髋臼窝后下部构成，内侧由髂骨四边形前部构成，正常情况下与髂坐线相交或相切；④髋臼顶线，代表髋臼负重区，与泪滴外侧缘相连续；⑤髋臼前缘线，代表髋臼前壁；⑥髋臼后缘线，代表髋臼后壁。对这些点、线的掌握更有利于诊断。骨盆一般投照前后位，检查骶、尾骨时可加照侧位，检查骶髂关节时应加照45°斜位。

1.3 髋关节的X线解剖：常规拍摄正位和侧位X线片。正位X线片上，因髋臼三骨之间以“Y”形软骨相连，融合之前，表现为横行带状透亮影，其宽窄随着年龄变化而改变。年龄越小此透亮带越宽。年龄越大，透亮带变窄，15～17岁消失。股骨头大部分套在髋臼内，表面光滑，为致密的细弧线。股骨头的中心偏后下部有一小凹陷，是股骨头凹，有时可投影到股骨头弧线内侧，显示为小环形透亮圈。侧位片上，中央的凹窝是髋臼，呈半圆形的致密线。股骨近段形态结构复杂，股骨颈存在一个前倾角及一个扭转角［1］。股骨颈横断面纵径大于横径，因此其横断面近似椭圆形。在下肢中立位时，此断面长径并不在冠状面上，这表示股骨颈存在围绕其长轴的旋转。由于旋转使肢体远、近端不在同一冠状面上，扭转后的冠状面与原冠状面所成的夹角就是扭转角［2］。股骨颈扭转角就是股骨颈冠状面与股骨髁

冠状面即人体冠状面所成的夹角，尖端朝向后下，由股骨头颈相对于股骨上端沿股骨颈长轴向前扭转形成的［3］。其实，股骨颈前倾角就是股骨颈长轴与股骨髁平面即人体冠状面所成的夹角，是由股骨头颈以股骨干为轴向前旋转形成的，角尖朝外。前倾角的存在是为了与髋臼形态相对应［4-6］。正是由于前倾角的存在，常规骨盆正位不易显示股骨颈长轴像，前倾角使股骨颈投影呈斜位，而扭转角则对股骨颈显示影响较小［7］。

研究［8］发现，胚胎4个月前股骨颈无前倾，由此至出生前倾角为30～60°，出生时前倾角一般在25～30°，随年龄增加前倾角逐渐变小，直到成年前倾角可减至10～15°。股骨颈前倾角（femoral neck anteversion，FNA）从胚胎至成人经历了从无到最大再到较大，再到较小，呈波浪形变化［9］。

1.4 骨性标志：在影像技术方面，主要参考骨盆体表骨性标志，髂前上棘，为髂骨前上方的突起，平第二骶椎高度，在投照操作时，是技术工作者可以方便触诊的最明显标志。耻骨联合，是左右两侧耻骨结合的部位，在会阴区上方区域。股骨大粗隆，平耻骨联合高度，为股骨上端外侧的突起。坐骨体下后部向前上内延伸为较细的坐骨支，其末端与耻骨下支结合。坐骨体与坐骨支移行处的后部是粗糙的隆起，为坐骨结节，是坐骨最低部，可在体表扪到。耻骨位于髋骨的前下部，分为体及上下2支，其下支向下弯曲向后与弓状线相连，称为耻骨弓。在骨盆投照方面，髂前上棘、耻骨联合、股骨大粗隆是做好骨盆投照的关键骨性标志。

1.5 骨盆区域关节：耻骨联合，两耻骨间有纤维软骨联接。骶髂关节，位于骶骨与髂骨间，有宽厚的骶髂骨韧带连接。骶尾关节，活动性较大，分娩时可后移2cm，使骨盆出口径线增大。

2 骨盆摄影注意事项

2.1 摄影前准备：X线摄影前对病情要有基本的判断，在控制并保持患者基本生命体征大致稳定的前提下才能进行X线检查。X线摄影曝光前，尽量先做好相关的其他准备工作，包括先设置好摄影条件，以减少X线摄影过程的时间。尽可能让患者排空肠道及膀胱内容物，否则会对骨盆部位的有关点、线的观察造成模糊。对一些急诊外伤患者，因为部位特殊，一般搬动比较困难，在操作之前，要交代好家属如何配合，注意避免因搬动造成的不必要损伤。这在股骨颈骨折的患者当中因搬动造成的损伤加重还是很多见的［10］。投照过程当中，在不影响诊断的前提下，要适当运用防护设备对生殖器官进行保护。摄片条件参考，焦片距110cm，70～77kV，8～16MAs。因骨盆投照体层较厚，常规应该使用活动聚焦式滤线栅，并采用铜铝固有滤过。

2.2 患者准备：骨盆部位内脏器官较多，肠管内的粪便、气体、造影剂等对影像效果影响较大，经询问或透视无异物存在时摄片。或嘱患者尽可能排空肠道及膀胱内容物，否则会对骨盆部位的投照和有关点、线的观察造成模糊。

2.3 骨盆部位体表定位标志：定位点与定位线是X线摄影体位摆放的依据。体表定位标志的准确定位是投照优质图像的前提条件之一，髂嵴-髂骨最高处的突起，平第四腰椎棘突高度；髂前上棘-髂骨前上方的突起，双侧髂前上棘连线的中点平第二骶椎高度；股骨大粗隆-股骨上端外侧的突起，平耻骨联合高度。

2.4 摄影操作：因为部位特殊，一般搬动比较困难，在操作患者之前，要交代好家属如何配合，注意避免因搬动造成的不必要的“医源性损伤”。这在股骨颈骨折的患者当中因搬动造成的损伤加重还是很多见的。在不影响X线基本诊断的前提下，对规范化摄影位置规定的体位、角度、焦-肢距、中心线入射点等可以做一些变通处理，即采用“适应性摄影位置和摄影技术”。在投照过程当中要适当运用防护设备对生殖器官进行保护。因骨盆部位身体较厚，密度较高，常规摄影应尽可能使用滤线器，骨盆为弓型骨骼围成的结构，中心线入射点对各部投影有较大的影响，应准确利用体表标志。投影距离，100～120cm。呼吸方式应采用平静呼吸下曝光。探测器尺寸，骨盆摄影采用35cm×43cm横放使用。

2.5 摄影操作曝光完成后：X线曝光完成后，要迅速进行模拟图像或数字图像的后续处理，尽快向影像诊断医师或临床医生提供符合要求的图像；一旦发现不能明确诊断，应该立即给予重新摄影。

2.6 骨盆优质影像显示标准：骨盆组成骨和股骨近端1/4左右对称，在胶片正中显示，骶骨中线与耻骨联合线重叠；骶髂关节清晰显示，腰5横突及髋关节也可显示；双侧髂骨翼及诸骨密度均匀，骨小梁清晰；双侧股骨颈的显示清晰，耻骨不与骶椎重叠，双侧大粗隆内缘与股骨颈重叠1/2；无明显伪影（粪便、气体、造影剂、外在异物）；层次丰富，对比良好。

3 骨盆投照体位设计

3.1 常规体位：骨盆正位，摄影体位，被检者仰卧摄影台上，正中矢状面垂直于台面，且与中线重和。

两下肢自然伸直，足尖向上，拇指靠拢。两髂前上棘连线与台面平行，两臂屈肘上举置头旁。片盒置滤线器托盘中，横轴与台面中线平行，探测器上缘包括脐部，下缘包括坐骨（图1）。

图1 常规骨盆正位

显示骨盆骨折的基本征象，对90％患者进行分类。可发现耻骨支骨折、耻骨联合分离及其移位程度，并能清晰显示骶髂关节、骶骨和髂骨骨折，对腰5横突及髋关节也可显示，其中根据后者影像可判断是否存在下肢不等长。

3.2 下肢内旋骨盆前后位：双下肢内旋骨盆前后位［11］，结合常规的骨盆正位，被试者仰卧于摄影台上，正中矢状面垂直于台面，且与中线重和。两下肢自然伸直后内旋，自上而下整个下肢内旋10～15°，足跟分开；足尖并拢。两髂前上棘连线与台面平行，两臂屈肘上举置头旁。两髂前上棘连线中点与耻骨联合连线的中点对探测器中心。探测器上缘包括两髂前上棘，下缘包括坐骨下水平（图2）［12］。

图2 下肢内旋骨盆前后位（与图1为同一患者）

优势，该方法使股骨颈显示更为完整，两侧对称，对比明显。通过一次曝光得到尽可能多的诊断信息，这样既能满足诊断要求，又达到降低患者辐射量的目的，对股骨颈骨折的诊断非常明确［13］。而且相对于常规骨盆正位的X线摄影无任何遗漏或缺陷。

不足，该方法足内旋10～15°后，往往会出现骨盆部位横径增宽现象，故成人骨盆改良位的投照常规使用35cm×43cm探测器。并且需横放使用，以避免所观察范围的缺失［14］。不仅影响诊断，还影响美观。另外，在下肢内旋骨盆前后位的投照过程当中，还要根据一部分外伤患者的实际情况，不能过度操作，做适宜体位设计，掌握适度［15］。

3.3 骨盆投照其他特殊体位［16］

3.3.1 骨盆入口位：患者仰卧摄影台上，正中矢状面垂直于台面，且与中线重合。两下肢自然伸直，足尖向上，拇指靠拢。两髂前上棘连线与台面平行，两臂屈肘上举置头旁。使用固有滤过及滤线栅，横轴与台面中线平行，探测器上缘包括脐部，下缘包括坐骨，球管向足侧倾斜与身体纵轴成35～45°进行投照。有报道和耻骨轴位片类似。

中心线，经耻骨联合上方5cm处射入探测器中心。

显示骨盆入口位片可显示髂耻线、耻骨支、骶髂关节、和骶骨，X线平片影像呈立体感，可以显示在前后位像中被遮挡的骨折部分以弥补其不足，对观察骶骨、髂骨后上部、双侧骶髂关节上方、耻骨联合、双侧耻骨水平支上缘及两侧髋臼顶弓具有重要价值；有助于观察骶髂关节、骶骨或髂骨翼的向后移位程度，髂骨骨折的内旋畸形、骶骨的压缩性骨折以及坐骨的撕脱性骨折。

3.3.2 骨盆出口位：患者仰卧摄影台上，正中矢状面垂直于台面，且与中线重合。两下肢自然伸直，足尖向上，拇指靠拢。两髂前上棘连线与台面平行，两臂屈肘上举置头旁。横轴与台面中线平行，探测器上缘包括脐部，下缘包括坐骨，使用固有滤过及滤线栅，球管朝向头侧与身体纵轴成35～45°。有报道和骨盆斜位片类似。

中心线，经耻骨联合下方5cm处射入探测器中心。

显示骶骨平面、髂骨翼、髋臼和髂耻隆突部位的骨折。可显示耻骨体骨折，在图像上可显示骶骨或髂骨骨折移位情况。

3.3.3 闭孔斜位（闭孔位）：患者仰卧摄影台上，正中矢状面垂直于台面，且与中线重和。两下肢自然伸直，足尖向上，两髂前上棘连线与台面平行，两臂屈肘上举置头旁。使用固有滤过及滤线栅，横轴与台面中线平行，探测器上缘包括脐部，下缘包括坐骨，嘱患者被检侧髋部抬高35～45°，使闭孔与暗盒平行，显示清楚。

中心线，自耻骨上支与坐骨下支间连线中点射入探测器。

显示整个闭孔、整个前柱、髋臼后唇、髋臼上方髂骨轮廓的内缘，骨折位于髋臼上方时，能看到所谓

的枪刺征。

3.3.4 髂骨斜位片（髂翼位）：患者仰卧摄影台上，正中矢状面垂直于台面，且与中线重和。两下肢自然伸直，足尖向上，拇指靠拢。两髂前上棘连线与台面平行，两臂屈肘上举置头旁。使用固有滤过及滤线栅，横轴与台面中线平行，探测器上缘包括脐部，下缘包括坐骨，嘱患者健侧髋部抬高约35～45°。

中心线，自耻骨上支与坐骨下支间连线中点射入。

显示后柱（包括坐骨棘）、髋臼前缘、整个髂骨翼和髂嵴。

3.3.5 骶髂关节正位：患者仰卧摄影台上，正中矢状面垂直于台面，且与中线重和。两下肢自然伸直，足尖向上，拇指靠拢。两髂前上棘连线与台面平行，两臂屈肘上举置头旁。横轴与台面中线平行，探测器上缘包括脐部，下缘包括坐骨，使用固有滤过及滤线栅，球管朝向头侧与身体纵轴成10～25°。

中心线，经耻骨联合上缘射入探测器中心。

显示骶髂关节间隙清晰的骶髂关节正位影像。

3.3.6 骶髂关节斜位：患者仰卧位，嘱患者被检侧髂骨抬高，使身体冠状面与床面呈15°角，将骶髂关节置于床面正中线处，被检侧下肢伸直，对侧下肢弯曲。

中心线，经髂前上棘向内2.5cm处垂直射入。

显示一侧（抬高侧）骶髂关节间隙的骶髂关节切线位影像。

4 结 语

随着数字化影像的不断发展，结合以上所介绍的骨盆诸多位置，我们在日常工作当中对骨盆的摄影应该采用常规投照下肢内旋骨盆前后位，使股骨颈显示更加完全，从而获得较多的诊断信息，在下肢内旋骨盆前后位诊断仍然有疑问的情况下，可通过加照以上所介绍的辅助位置进行检查，使诊断更加明确。从而更好地为患者服务。但在移动患者的过程当中，一定要做适宜性体位，不能过度要求，绝对不可暴力移动患者，注意避免因搬动造成的不必要的“医源性损伤”。这在股骨颈骨折的患者当中因搬动造成的损伤加重还是很多见的。在不影响X线基本诊断的前提下，对规范化摄影位置规定的体位、角度、焦-肢距、中心线入射点等可以做一些变通处理，即采用“适应性摄影位置和摄影技术”。尽可能短时、高效地完成一次摄片检查。X线曝光完成后，要迅速进行模拟图像或数字图像的后续处理，尽快向影像诊断医师或临床医生提供符合要求的图像；一旦发现不能明确诊断，应该立即给予重新摄影。因此，无论从诊断方面还是对比方面考虑，选择一个适宜的方式或方法为患者更好的服务是我们追求的目标，在骨盆的投照检查当中，尤其在股骨颈骨折及假体置换的患者当中，下肢内旋骨盆前后位的投照方式在骨盆的体位设计方面有很高的使用价值。

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（本文编辑：赵丽洁）

R816.8

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1007-3205（2013）07-0865-04在以往的骨盆X线体位设计中，尤其在模拟影像时代，由于技术及成本关系，以单个髋关节投照居多，随着数字化影像的不断发展，从一张X线片上所反映的信息将越来越丰富。对某个部位摄影时，最好通过一次曝光得到尽可能多的诊断信息，这样既能满足诊断要求，又能达到降低患者辐射量的目的。对于骨盆X线摄片，骨盆前后位检查为其常规体位。常规骨盆正位片能清晰显示骶髂关节、骶骨和髂骨，对腰5横突及髋关节也可显示，同时还包括双侧股骨上段。但因为股骨颈存在前倾角及扭转角，常规正位摄片时股骨颈为一斜位像，不能很好地显示股骨颈全长。基于股骨颈的解剖特征，设计下肢内旋骨盆前后位，以期使股骨颈显示更加完全，从而获得较多的诊断信息。结合实际工作经验，该体位更有利于对整个骨盆区域的各种疾患的对比和诊断。在显示股骨颈全长方面具有明显的优势，并有推广的价值。

2013-04-26；

2013-05-22

暴云锋（1974-），男，河北高邑人，河北省人民医院主管技师，医学硕士，从事医学影像技术学诊断研究。

*通讯作者

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.07.048