李 远,王 涛,张洁芳,曹艳敏,肖文良,魏玲格
(1.河北省石家庄市第四医院心内科,河北石家庄050011;2.河北医科大学第三医院心内科,河北石家庄050051;3.河北医科大学第三医院核医学科,河北石家庄050051)
·论 著·
99Tcm-M IBI门控心肌灌注断层显像对
冠状动脉慢血流患者的临床价值
李 远1,王 涛2*,张洁芳1,曹艳敏1,肖文良2,魏玲格3
(1.河北省石家庄市第四医院心内科,河北石家庄050011;2.河北医科大学第三医院心内科,河北石家庄050051;3.河北医科大学第三医院核医学科,河北石家庄050051)
目的 探讨门控心肌灌注断层显像(gated myocardial perfusion imaging,G-MPI)对冠状动脉慢血流(coronary slow flow,CSF)患者的临床价值。方法选择行冠状动脉造影(coronary arteriography,CAG)诊断为CSF患者58例为CSF组,同期行CAG示冠状动脉血流正常者61例为对照组。采用校正的TIMI血流帧数法(correct TIMI frame count,CTFC)评价冠状动脉血流速度。对2组患者分别行G-MPI检测,常规处理成断层图像,再应用定量门控分析软件(Quantitative gated SPECT,QGS)进行左心室功能定量分析。采用将左心室分为7个节段、20个亚段的5分制(0~4分)半定量方法,评估心肌受损的程度。结果CSF组58例患者中56例阳性,共发现156个亚段异常,其中室壁运动异常患者32例;对照组61例中7例阳性,共发现18个亚段异常,室壁运动均未见异常。结论G-MPI能准确探测CSF患者的心肌损害程度,对CSF患者的疗效判定及远期随访有重要的临床价值。
冠状血管;心肌缺血;体层摄影术,发射型计算机
冠状动脉慢血流(coronary slow flow,CSF)是指排除冠状动脉痉挛、血栓、冠状动脉扩张、心脏瓣膜病、结缔组织病等因素的影响,在冠状动脉造影(coronary arteriography,CAG)时未发现冠状动脉病变,但冠状动脉血流速度减慢的现象[1]。Mangieri等[2]报道7%怀疑有冠状动脉粥样硬化心脏病(冠心病)的患者行CAG发现有CSF,其发生率较高。CAG虽能发现该病,但无法对该类患者的心肌受损作出准确评估。本研究通过对CSF患者行门控心肌灌注断层显像(gated myocardial perfusion imaging,G-MPI),明确其有无心肌缺血及严重程度,以探讨G-MPI对CSF患者的临床应用价值。
1.1 资料与方法:选择2010年1月—2011年12月河北医科大学第三医院心内科因典型或不典型胸痛发作、怀疑有冠心病行CAG检查、诊断为CSF患者58例(CSF组),男性36例,女性22例,年龄42~66岁,平均(53.14±9.10)岁;均排除既往有冠心病、心肌梗死、冠状动脉异常扩张、冠状动脉瘤、冠状动脉血栓、冠状动脉夹层、心肌病、瓣膜病、肝肾功能不全、感染、近期外科手术、结缔组织病、肿瘤病史、血压高于160/100mmHg及心功能分级Ⅱ级以上的患者。并随机选取同期CAG显示血流正常患者61例作为对照组,男性39例,女性22例,年龄41~69岁,平均(52.20±10.34)岁。2组性别、年龄、体质量指数、空腹血糖、收缩压、舒张压及心率等差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。
表1 2组临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data between CSF group and control group (±s)
表1 2组临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data between CSF group and control group (±s)
BMI:bodymass index;FBG:fasting blood-glucose;TC:total cholesterol;LDL-C:low density lipoprotein-cholesterol;HDL-C:high density lipoproteincholesterol;SBP:systolic blood pressure;DBP:diastolic blood pressure
Groups n Gender(n)Male Female Age(years)BMI FBG(mmol/L)TC(mmol/L)LDL-C(mmol/L)Control 61 39 22 53.14±9.10 27.37±2.96 5.27±0.71 4.80±0.79 2.91±0.66 CSF 58 36 22 52.20±10.34 28.25±3.98 5.30±0.74 4.88±0.71 3.01±0.64 Groups n HDL-C(mmol/L)SBP(mmHg)DBP(mmHg)HR(times/min)Smoking(%)Control 61 2.00±0.47 140±16 80±9 69±10 63.33 CSF 58 1.75±0.39 140±15 80±10 71±10 67.53
1.2 研究方法
1.2.1 CSF的判定:从股动脉途径或桡动脉采用Judkins技术行选择性冠状动脉造影,于不同体位采集完整图像,进行左、右冠状动脉造影前冠状动脉内给予硝酸甘油100~200μg。冠状动脉病变及冠状动脉血管直径由2位有经验介入医师独立分析确定。TIMI帧数也由2位介入医师分别测定,取其均值。采用校正的TIMI帧数法(correct TIMI frame count,CTFC)判定冠脉血流速度,CTFC帧数>27帧被判定为CSF。
1.2.2 显像方法:受检者空腹静息状态下静脉注射111-740 MBq99Tcm-MIBI,放化纯>95%,30 min后饮牛奶150~200mL,1.5h后行门控G-MPI。显像仪器为美国GE公司Infinia Hawkeye双探头符合线路SPECT仪,平行孔低能高分辨型准直器。以心电图R波触发门电路同步采集,每个心动周期分为8帧,图像采集从右前斜45°至左后斜45°矩阵64× 64。图像分析处理采用GE公司Xeleris功能成像处理站,图像重建采用滤波反投影法,滤波函数选用Butterworth,截止频率和陡度因子均选用系统推荐参数,重建后显示水平长轴、垂直长轴和短轴图像。在三维重建基础上,采用定量门控分析软件(quantitative gated SPECT,QGS)工作软件分析计算左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)、左心室舒张末期容积(left ventricular end systolic,LVEDV)、左心室收缩末期容积(left ventricular end systolic volume,LVESV),观察左心室各壁运动协调性。MIBI由北京师宏药物研制中心提供,99Tcm由北京原子高科股份有限公司提供。
1.2.3 图像处理与结果分析:将左心室分为心尖、前壁、前侧壁、下侧壁、下壁、下间隔、前间隔7个节段;心尖分为前、下2个亚段,其余6个节段按近心
尖部、近基底部、基底部分为3个亚段,共20个亚段。对每个亚段的放射性分布使用0~4分的5分制评分法,0分为放射性分布正常(放射性计数达到最高区域的80%以上),1分为轻度减低(放射性计数为最高区域的60%~80%),2分为中度减低(放射性计数为最高区域50%~60%),3分为严重减低(放射性计数为最高区域的25%~49%),4分为无放射性计数分布(放射性计数低于最高区域的25%)。并将各亚段分值相加,获得每例患者的总积分。
所有图像均由2位以上有经验的核医学科医师共同阅片。
1.3 统计学方法:应用SPSS16.0统计软件包进行数据分析。计量资料以±s表示,组间比较采用t检验;计数资料以百分率表示,组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 G-MPI结果:CSF组58例(96.55%),阳性56例,共156亚段存在放射性分布减低,室壁运动异常32例;对照组61例,阳性7例,共18个亚段存在放射性分布减低,未发现室壁运动异常者。2组差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 患者各心肌节段心肌缺血评分及人均缺血心肌节段数比较Table 2 Com parsion of scores ofm yocardial ischem ia,segments ofm yocardial ischem ia between CSF group and control group (±s)
表2 患者各心肌节段心肌缺血评分及人均缺血心肌节段数比较Table 2 Com parsion of scores ofm yocardial ischem ia,segments ofm yocardial ischem ia between CSF group and control group (±s)
*P<0.05 vs control group by t testCSF:coronary slow flow
Groups n Scores ofmyocardial ischemia Segments of myocardial ischemia CSF 58 4.76±2.23*1.98±0.47*Control 61 1.42±1.01 1.06±0.63
2.2 QGS定量门控分析软件(quantitative gated,SPECT)计算左心室功能参数:CSF组LEEDV较对照组明显增大,差异有统计学意义(P<0.05);LEVF较对照组降低,差异有统计学意义(P<0.05);LEESV与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。
表3 患者左心室射血分数、左心室舒张末期容积及左心室收缩末期容积比较Table 3 Com prasion of LVEF,LVEDV and LVESV between CSF group and control group (±s)
表3 患者左心室射血分数、左心室舒张末期容积及左心室收缩末期容积比较Table 3 Com prasion of LVEF,LVEDV and LVESV between CSF group and control group (±s)
*P<0.05 vs control group by t testLVEF:left ventricular ejection fraction;LVEDV:left ventricular end diastolic volume;LVESV:left ventricular end systolic volume;CSF:coronary slow flow
Groups n LVEF(%)LVEDV(mL)LVESV(mL)CSF 58 66.7±7.3*96.4±6.8*26.7±5.3 Control 61 69.3±4.8 82.3±4.7 27.8±4.1
近年来越来越多的临床医生开始关注CSF。Beltrame等[3]发现CSF可以导致心肌缺血、急性冠状动脉综合征、致死性室性心律失常,甚至发生急性心肌梗死。Amasyali等[4]报道了1位CSF患者出现严重的心室颤动,最终导致心源性死亡,推测CSF在心室颤动的发病上起了很重要的作用。Li等[5]报道CSF与心肌缺血存在密切联系,与动脉粥样硬化不同,可能是缺血性心脏病一种新的发病机制。国外有研究[2,6]认为CSF现象与内皮功能损伤引起的冠状动脉微循环功能障碍有关,其证据来源是心肌组织病理活检。CAG虽能发现CSF,却无法评价心肌是否受损及受损程度,常用心肌生化标志物心肌酶、肌钙蛋白等在CSF患者多未发现明显变化。心脏超声检查该类患者也未见明显异常。
本研究对58例CSF患者行门控心肌灌注断层显像,其中56例发现阳性,阳性检出率达96.55%,共发现156个心肌亚段存在放射性分布减低,同时发现32例患者同时存在心室壁运动异常,且缺血区域及室壁运动异常节段均与CAG示存在CSF现象的病变血管相对应。而对照组61例仅发现7例心肌轻微受损,共18个亚段存在放射性分布减低,未发现室壁运动异常者,且放射性分布减低没有明显规律。表明CSF患者明显存在心肌灌注不足、心肌缺血。Fragasso等[7]对5例CSF患者进行了14年的随访,结果死亡1例,发展为严重冠心病4例,但对照组34例均存活,且均未发展为冠心病,表明CSF的预后较差。本研究观察时间较短,尚不能对该类患者的预后作出评价,有待进一步跟踪观察。
本研究结果显示,CSF组LVEDV较对照组患者明显增大(P<0.05),说明CSF患者的心室舒张功能较对照组明显下降;2组LEVF比较,对照组高于CSF组,差异有统计学意义,但是无临床意义;
LVESV较对照组无明显变化(P>0.05),说明CSF患者的心室收缩功能基本没有受到影响。若在此阶段积极给予CSF患者相应的治疗措施,改善心肌缺血,则有可能改善该类患者的生活质量及预后。
CAG虽然对于诊断CSF病变血管准确可靠,但不能反映心肌细胞代谢和活性;门控核素心肌灌注显像中显像剂随血流进入心肌细胞线粒体,可从病理生理角度反映心肌细胞的代谢和活性。并且在一次图像采集中,不但可获得心肌血流灌注的情况,而且还可获得左心室心功能参数(LVEDV、LVESV、LVEF)、局部壁活动和壁增厚度等多种指标。
总之,99Tcm-MIBI门控心肌灌注断层显像能准确探测CSF患者的心肌损害程度,对CSF患者的疗效判定及远期随访有重要的临床价值,可联合CAG在CSF患者的诊治中发挥重要作用。
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(本文编辑:赵丽洁)
表1 2组吞咽障碍程度评级比较 (n=37,例数)
表2 2组吞咽疗效比较 (n=37,例数)
缺血性脑卒中导致脑组织缺血、缺氧性坏死,临床可表现为偏瘫、失语、吞咽障碍等。一般而言,缺血区域越大,吞咽障碍越明显。缺血性脑卒中后吞咽障碍发生的类型与梗死部位有关。前循环梗死出现吞咽障碍为口腔期或口咽混合期,能看到舌的前后左右活动较差等舌下神经麻痹症状,没有肌肉萎缩,咽反射存在,常伴有情感和认知功能障碍;后循环梗死出现吞咽障碍主要为咽腔期,可发生延髓神经支配的咽、喉、腭、舌肌肉瘫痪,咽腭反射消失,后期伴有舌肌萎缩[7]。吞咽反射虽然表现迟缓,然而一旦被诱发,其后的吞咽运动会依次进行。由此推测吞咽反射可能需要运动皮层的介导才能引出,在缺血性脑卒中发生后出现断联、休克,抑制了反射弧的传导。
咽部冷刺激增强了吞咽前感觉冲动的传入,降低口咽运动启动的阈值,缩短口咽反应的延迟时间,加速吞咽运动。它使触发吞咽反射的区域变得敏感,有效强化了吞咽反射,可很好地刺激反射所必需的咽部压力感受器和水感受器[8]。而采用温水与冰水交替进行口腔护理,在清洁口腔的同时,使口咽肌群对冰水的敏感性得到强化,由于前口咽部存在机械和感觉受体,能够促进吞咽功能,从而增强以前腭为中心的刺激部位的作用;又能通过温冷刺激,减少口腔过多的唾液分泌,改善口腔对食块的感知觉,并给予脑皮质和脑干一个警戒性的感知刺激,提高患者对摄食-吞咽的注意力,从而减少误咽;温度刺激可引起咽缩肌、环咽肌等被动收缩,增强其肌力,改善咽部肌肉灵活性和协调性。在进食前进行口腔护理,可以清除口腔异味,增强食欲;且冷热感觉交替刺激作用,可增强高阈值的C感觉神经纤维的兴奋传导,易化γ运动神经,从而快速启动吞咽反射,此种方式尤其适用于对食物感觉失认、口腔本体感觉降低、吞咽失用、咽期吞咽启动延迟的患者。
我们体会在进行改良口腔护理操作时应注意:①为患者创造一个安静、舒适、整洁的生活环境;②对于意识清楚能够配合的患者,要做好心理护理,向其讲解操作的要点、作用,帮助患者树立信心,积极配合;③护理操作应在患者空腹或餐后2h进行,以免引起呕吐,如训练过程中出现呕吐反应,应立即暂停,以防误吸,待患者休息片刻,可再进行。
本研究结果显示,康复组吞咽功能改善情况明显优于对照组(P<0.05)。表明采用温水与冰水交替进行口腔护理,既清洁口腔预防感染,又刺激口周和咽部肌群的收缩运动,患者痛苦小、无不良反应、易于接受,无需专职康复护士,操作简便,易于临床推广。
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(本文编辑:赵丽洁)
CLINICAL VALUE OF99Tcm-M IBIGATED MYOCARDIAL PERFUSION IMAGING IN PATIENTSW ITH CORONARY SLOW FLOW
LIYuan1,WANG Tao2*,ZHANG Jiefang1,CAO Yanmin1,XIAOWenliang2,WEILingge3(1.Department of Cardiology,the Fourth Hospital of Shijiazhuang City,Hebei Province,Shijiazhuang 050011,China;
2.Department of Cardiology,the Third Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang 050051,China;3.Department of Nuclear Medicine,the Third Hospital of HebeiMedical University,Shijiazhuang 050051,China)
Objective To investigate the clinical value of99Tcm-MIBI gated myocardial perfusion imaging(G-MPI)in detecting coronary slow flow(CSF).MethodsFifty-eight patients with CSFwere enrolled as CSF group,and sixty-one patientswith normal coronary flow were enrolled as control group.Coronary flow patterns of the caseswere assessed by corrected thrombolysis inmyocardial infarction(TIMI)frame count(CTFC).All the patients received G-MPI examination,the data were treated into tomographic image,quantitative gated SPECT(QGS)software was used for processing and interpretation. Myocardium of left ventricle was divided into 7 segments and 20 subsegments.A five-point scoring system was used to evaluate the myocardial damage.ResultsFifty-six patients showed positive results in CSF group,one huanderd and fifty-six subsegments of injured myocardium were detected and 32 patientswere shown ventricular wall motion abnormality in this group;7 patients showed positive results in control group,18 subsegments of injured myocardium were detected and no patients were shown ventricular wall motion abnormality in the group.ConclusionG-MPI can detectmyocardial damage in CSF as a direct
coronary vessels;myocardial ischemia;tomography,emission-computed
R541.4
A
1007-3205(2013)07-0749-04
2013-03-22;
2013-06-09
河北省医学科学重点研究课题(20110420)
李远(1974-),男,河北石家庄人,河北省石家庄市第四医院主治医师,医学硕士,从事心血管疾病诊治研究。
*通讯作者。E-mail:liyuandoctor9898@sina.com
10.3969/j.issn.1007-3205.2013.07.003
and non-invasivemethod,suggesting a greater clinical value in efficacy of observation,long term follow-up in patientswith CSF.