唾液中SIgA与TMD患者心理因素的相关关系

李 寒，张玉玮，杨 靖

（天津医科大学口腔医学院口腔解剖生理教研室，天津300070）

颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders，TMD）是指颞下颌关节区疼痛、异常关节音及下颌运动功能障碍为主要特征，而又不属于风湿等其他临床上或病理上诊断明确的一类颞下颌关节病的总称，是口腔科多发病和常见病［1］。TMD病因复杂，目前尚不很清楚。最初提出且目前仍认为比较正确的是牙合因素学说。20世纪60年代初提出精神心理因素学说，被很多学者认可，但却无法被完全认同。后来又提出创伤因素学说、自身免疫因素学说、解剖因素学说等。但一般认为是多种因素引起TMD［2］。本文旨在研究TMD与社会心理因素之间的关系。有文献报道TMD患者存在轻、中度的情绪障碍以及人格缺陷，可能是造成TMD反复发作和长期迁延的重要病因。在社会心理因素的研究中，显示TMD患者有明显的人格偏离、不良生活事件、不良情绪和负性应对方式。国外已经对TMD进行了很多研究，但是关于中国TMD患者的社会心理特征的研究相对较少［3-4］。本文对TMD患者感觉、情绪情感、思维意识、行为方式、生活习惯、人际关系、饮食睡眠以及分泌型免疫球蛋白A（secretory immunoglobulin A，SIgA）的水平进行测定，探讨社会心理因素与TMD患者的关系及与唾液中SIgA水平的相关关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年6月至2012年1月天津医科大学口腔医院TMD专家门诊已经确诊的TMD患者30例（患者组），男9例，女21例；年龄23～32岁，平均26.5岁。按照文献［1］提出的TMD研究诊断标准分类方法，30例TMD患者中咀嚼肌紊乱病23例，结构紊乱病7例。选择同期身体健康的志愿者34例为对照组，男12例，女22例；年龄22～37岁，平均26.3岁。所有被试者均无龋病、牙周病、口腔黏膜病等口腔疾病、舍格伦综合征、风湿、类风湿及其他系统性疾病，以及无重大手术史以及心理精神疾病史。

1.2 方法

1.2.1 症状自评量表（symptom check list 90，SCL-90）对两组被试者进行心理测试 所有被测试者填写SCL-90进行心理测试，经数据整理，最后对调查问卷SCL-90中的10个因子进行分析。该量表共有90个项目，包括较多精神病症状学内容，从感觉、情感、思维、意识、行为直至生活习惯、人际关系、饮食睡眠等均有涉及，包括10个因子：躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性和其他。每一个因子反映出个体某方面的症状情况，通过因子分可了解症状分布特点。当个体在某一因子的得分大于或等于2时，即超出正常均分，则个体在该方面可能有心理健康方面的问题。

1.2.2 医院焦虑抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HAD）对两组被试者进行心理测试 所有被测试者填写HAD进行心理测试，经数据整理，最后对调查问卷HAD中的焦虑和抑郁2个因子进行分析。HAD包括14个问题，分为焦虑和抑郁2个亚量表，焦虑亚量表得分A＝问题（1＋3＋5＋7＋9＋11＋13），抑郁亚量表D＝问题（2＋4＋6＋8＋10＋12＋14）。A和D的分值区间为0～7分无症状，＞7～10分属可疑存在，＞10～21分属肯定存在。

1.2.3 唾液中SIgA的测定 所有被测试者在进行心理测试前留取2～3mL非刺激性唾液，-20℃冰冻保存。采用免疫透射比浊法，利用Olympus系统中的生化分析仪（340nm波长、37℃恒温）对两组被试者唾液中的SIgA水平进行测定（试剂由浙江伊利康生物技术有限公司提供）。

1.3 统计学处理 应用SPSS13.0进行统计学分析。计量资料用±s表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分比表示，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组SCL-90测试结果比较 TMD患者SCL-90中除恐怖因子外，其他因子均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1；TMD患者除躯体化、恐怖、偏执外，其余因子均高于中国正常人SCL-90常模分数，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。患者组中单因子得分大于或等于2者，抑郁为50.00%，其他为50.00%，强迫症状、焦虑、敌对均为37.00%，人际关系敏感为30.00%，其他因子的单因子得分均小于2。

2.2 两组HAD测试结果比较 TMD患者组的焦虑、抑郁得分均高于对照组（P＜0.05），见表3。患者组焦虑可疑以上占77.00%，抑郁可疑以上占67.00%，HAD亚表各得分段见表4。

表1 患者组和对照组SCL-90的测试结果比较（±s）

表1 患者组和对照组SCL-90的测试结果比较（±s）

SCL-90因子 患者组（n＝30） 对照组（n＝34）t P躯体化1.32±0.19 1.14±0.17 3.789 0.000强迫症状 1.87±0.38 1.51±0.25 4.549 0.000人际关系敏感 1.81±0.28 1.40±0.20 6.869 0.000抑郁 1.93±0.30 1.37±0.23 8.481 0.000焦虑 1.82±0.40 1.31±0.16 6.908 0.000敌对 1.81±0.31 1.36±0.25 6.478 0.000恐怖 1.11±0.13 1.06±0.09 1.819 0.074偏执 1.24±0.15 1.14±0.15 2.539 0.014精神病性 1.42±0.23 1.24±0.18 3.658 0.001其他1.89±0.33 1.50±0.26 5.153 0.000

表2 患者组SCL-90测试与常模的比较（±s）

表2 患者组SCL-90测试与常模的比较（±s）

SCL-90因子 患者组（n＝30） 常模（n＝1 388）t P躯体化1.32±0.19 1.37±0.48 -1.508 0.142强迫症状 1.87±0.38 1.62±0.58 3.673 0.001人际关系敏感 1.81±0.28 1.65±0.51 3.203 0.003抑郁 1.93±0.30 1.50±0.59 7.919 0.000焦虑 1.82±0.40 1.39±0.43 5.912 0.000敌对 1.81±0.31 1.48±0.56 5.935 0.000恐怖 1.11±0.13 1.23±0.41 -5.146 0.000偏执 1.24±0.15 1.43±0.57 -6.997 0.000精神病性1.42±0.23 1.29±0.42 3.115 0.004

表3 患者组和对照组HAD测试得分的比较（±s）

表3 患者组和对照组HAD测试得分的比较（±s）

组别 焦虑亚量表抑郁亚量表患者组8.90±1.94 8.60±2.92对照组 3.91±1.93 3.38±1.65 t 10.307 8.931 P 0.0000.000

2.3 两组SIgA测定结果比较 TMD患者组唾液中SIgA水平为（0.37±0.14）g／L，明显低于对照组（0.54±0.17）g／L，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表4 患者组HAD亚表各得分段所占比例（%）

2.4 相关性检验 SCL-90与唾液中SIgA水平相关性检验，结果显示仅精神病性与SIgA水平呈明显负相关，相关系数差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。HAD中焦虑亚量表得分、抑郁亚量表得分与SIgA水平呈明显负相关，相关系数差异有统计学意义（r＝-0.627、r＝-0.573，P＜0.01）。

表5 SIgA与SCL-90阳性因子的相关性检验

3 讨 论

3.1 TMD患者SCL-90的应用 本研究中，以SCL-90中的10因子为指标，对两组受试者测试结果显示，患者组中除恐怖因子外其他因子均高于对照组。TMD患者除躯体化、恐怖和偏执外其余因子均高于中国正常人SCL-90常模，差异有统计学意义，单因子得分大于或等于2的因子中抑郁、其他、强迫症状、焦虑、敌对、人际关系敏感所占比例较高。说明TMD患者有轻、中度的心理障碍。越来越多的学者认为TMD是一种心身疾病。流行病学研究表明有相当比例（39.80%）的TMD患者有严重的精神抑郁和焦虑症状或经历中等到严重的躯体化表现［5］。患者的情绪障碍与躯体障碍密切相关，且相互作用，影响着疾病的发生、发展和转归。有研究表明，TMD患者存在明显的精神心理障碍，其发病率高达43.58%［6］。对TMD患者人格特征进行研究显示，TMD患者多为神经质型个性，个性偏异，对躯体疾病过度反应，焦虑特征和情绪不稳定，多为内倾-情绪不稳定人格，这种人格也可能是焦虑、抑郁产生的内因。本文结果SCL-90中抑郁因子大于或等于2者所占比例高于焦虑因子，这与许卫华等［7］研究结果相一致。关于TMD患者心理健康的研究结果显示，TMD患者SCL-90表中躯体化、焦虑等因子明显高于非TMD患者，精神心理因素可能是TMD发病的危险因素之一。Manfredini等［8］对111例TMD患者进行研究表明，47.70%患者有重度的躯体化因素，26.10%有中度的躯体化因素，39.60%的患者有重度的抑郁，1.80%有中度的抑郁，这表明TMD患者的疼痛程度与躯体化和抑郁有着明显的相关性。刘斌钰［9］的研究也表明，心理因素是TMD的主要致病因素，有必要对患者进行针对性的心身治疗。对情绪障碍较明显的TMD患者进行局部治疗的同时，重要的是改变患者的精神状态，如积极的心理支持和治疗。胡哲文等［10］研究表明，大学生TMD患者多数存在个性心理异常，由于不良情绪是导致身心疾病的基础，故可认为人格因素与TMD存在一定的关系。TMD患者心理问题突出，故临床工作者除进行相应的专科处理外，还应高度关注患者的心理问题，使患者保持良好的心理健康状况，以提高TMD的诊治疗效，减少复发。

本研究中躯体化、恐怖、偏执等因子没有明显高于中国SCL-90常模，并且在相关性检验中阳性因子中仅精神病性因子与SIgA有相关性，而躯体化、焦虑、抑郁、强迫症状等均与SIgA没有相关性。这与本实验样本量较小有关。另外有研究表明，SCL-90用于正常人群心理健康测量的信度高但实证效度差。有心理门诊调查表结果表明，27.40%心理疾病者未被SCL-90检出，即到心理门诊就诊的患者中近1／3使用SCL-90没有发现问题［11］，所以可能造成上述因子之间差异无统计学意义。

3.2 HAD与TMD的关系 TMD患者有明显的焦虑、抑郁，并且与唾液的SIgA水平降低有明显的相关性，TMD患者焦虑可疑以上占77.00%，抑郁可疑以上占67.00%，年轻的TMD患者多以焦虑为主［12］，与国内外的研究结果相一致，这与HAD问题短小简洁，患者易于接受和理解，测试信度与测试效度均较好有关。以往研究结果表明，TMD患者广泛存在着焦虑与抑郁，有些甚至存在着严重的焦虑症或抑郁症。焦虑和抑郁是TMD患者发病的重要因素之一。Pallegama等［13］对38例TMD患者的焦虑状态进行评估，其焦虑状态值显著高于对照组。有焦虑症状的人群患TMD的风险性增加了50.00%以上［14］。有研究证实，39.80%遭受中至重度抑郁的TMD患者抑郁水平的增高，表明其在TMD的发病机制中起了重要作用。很多研究者认为，焦虑和抑郁是TMD患者发病的重要因素之一。国内学者在探讨心理因素在TMD发病机制的作用时采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）和明尼苏达多项人格量表（MMPI）对TMD患者组和健康对照组进行调查，结果显示TMD患者组具有较高的焦虑和抑郁得分，表明TMD患者与健康者比较具有明显的焦虑和抑郁情绪。行为认知疗法［15］、行为纠正疗法、生物反馈疗法和催眠疗法等方法应用于TMD患者的心理治疗取得了显著效果。在TMD治疗中适时运用抗焦虑或抗抑郁药物效果都已经得到了肯定。

3.3 唾液中SIgA水平与TMD的关系 本研究结果显示，TMD患者组中的SIgA水平明显低于对照组，这可能与口腔免疫功能下降有关。原因可能是TMD患者长期的疼痛、弹响以及下颌运动异常等不适症状的折磨，使患者长期处于心理应激。林实［16］的实验结果表明，心理应激可直接引起SIgA下降，也可以间接通过情绪上的波动降低应激适应性而引起唾液SIgA水平下降。有学者提出，应激与精神障碍如抑郁和焦虑是最常见的，与神经系统有关的免疫功能失调，负性的情绪状态可致免疫抑制。SCL-90中精神病性与SIgA呈负性相关，HAD表中焦虑和抑郁两个因子与SIgA均有显著的负相关，说明TMD患者有明显的焦虑、抑郁、精神病性等负性情绪状态，这也使得TMD患者口腔免疫功能的下降，相应SIgA水平也较正常对照组水平低。

TMD和社会心理因素的关系还存在一些争议，但众多学者的研究证明，二者之间的密切关联是不可否认的。同时，由于TMD病因复杂，其中心理因素涉及范围又十分广泛，故对于TMD的病因尤其是心理社会因素仍需深入研究。由于心理因素研究的特殊性，建立心理障碍动物模型来研究TMD的发病机制是困难的，致使临床一系列的回顾性或前瞻性研究只能根据观察到的现象来推测心理异常可能是TMD病因，而缺乏必要的基础研究支持［17］。在今后的研究中，通过完善实验设计和实验方法，建立有关心理因素与TMD相关的动物模型也许是一条行之有效而又可靠的用来揭示其二者之间奥秘的最佳途径。

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