CysC、Hcy和U-mAlb联合检测对早期糖尿病肾病诊断的临床价值

李岚岚，涂干卿

（重庆市中山医院检验科，重庆400013）

糖尿病的患病率呈逐年上升趋势，糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病严重的并发症之一。其特点是起病隐匿，无明显的体征和症状，容易漏诊，如果延误治疗，一旦出现大量蛋白尿，即使再把血糖控制良好也不能避免肾功能损害至衰竭的发生，严重威胁到糖尿病患者的生命［1］。因此，早期DN的及时诊断与治疗对于阻止或延缓肾损害的发展尤为重要。目前，临床上主要以尿微量清蛋白排泄率（urinary albumn excretion rates，UAER）作为早期DN的诊断指标。血清胱抑素C（cystatin C，CysC）是反映肾小球滤过率的敏感指标［2-5］，已得到大家公认。同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）作为DN的危险因子也日益受到关注［6］。本文对116例糖尿病患者和45例健康体检者同时联合检测其血清中CysC、Hcy以及尿液中尿微量清蛋白（urinary micro albumin，U-mAlb），以探讨3项指标联合检测对DN早期诊断的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年9月至2012年8月本院内分泌科住院糖尿病患者116例，符合WHO公布的糖尿病诊断标准，排除脑卒中、冠心病、非DN等其他疾病及使用肾毒性药物者。根据临床诊断和尿液常规中尿蛋白是否阳性将116例糖尿病患者分为：DN尿蛋白阳性组41例，其中男23例，女18例，年龄（58.1±14.4）岁；DN尿蛋白阴性组37例，其中男17例，女20例，年龄（56.2±12.3）岁；糖尿病无肾损害组38例，其中男21例，女17例，年龄（56.7±13.5）岁。另选自同期健康体检者45例作为对照组，其中男22例，女23例，年龄（55.3±12.9）岁。各组间性别、年龄比较，差异无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 主要试剂与仪器 CysC使用四川迈克公司的试剂盒及标准液；Hcy和U-mAlb使用浙江伊利康公司的试剂及标准液；以上项目均在美国贝克曼DXC-800全自动生化分析仪上测定。尿常规中尿蛋白检测采用迪瑞公司的尿液分析仪和配套试剂条检测。

1.2.2 检测方法 抽取受试者清晨空腹静脉血，剔除溶血及严重脂血标本，3h内分离血清检测其CysC、Hcy水平；留取晨尿10mL检测尿U-mAlb和尿常规中尿蛋白。CysC和U-mAlb采用免疫透射比浊法测定；Hcy以酶循环法进行测定。

1.2.3 诊断标准 以CysC＞1.09mg／L，Hcy＞15μmol／L，U-mAlb＞22mg／L为异常，定为阳性。绘制ROC曲线，并比较ROC曲线下面积（AUC），以分析单项检测和联合检测的诊断价值。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0软件进行统计学分析。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，多个样本均数比较采用方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各组CysC、Hcy、U-mAlb水平比较 随着肾损害程度的加重，血清CysC、Hcy、U-mAlb水平逐渐增高。糖尿病无肾损害组与对照组比较，其CysC、Hcy、U-mAlb水平有所升高，但差异无统计学意义（P＞0.05）。DN尿蛋白阴性组与糖尿病无肾损害组、对照组比较，其CysC、Hcy、U-mAlb水平升高，差异有统计学意义（P＜0.05），DN尿蛋白阳性组与DN尿蛋白阴性组、糖尿病无肾损害组、对照组比较，CysC、Hcy、U-mAlb水平升高，差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。

表1 各组受试者3项指标检测比较（±s）

表1 各组受试者3项指标检测比较（±s）

＊：P＜0.05，与DN尿蛋白阴性组比较；△：P＜0.01，与 DN尿蛋白阳性组比较。

组别 n CysC（mg／L） Hcy（μmol／L） U-mAlb（mg／L）对照组 45 0.78±0.22＊△ 8.78±3.87＊△ 12.32±4.54＊△糖尿病无肾损害组 38 0.87±0.26＊△ 9.16±3.97＊△ 14.46±4.89＊△DN尿蛋白阴性组 37 1.21±0.24△ 13.19±5.02△ 35.47±11.26△DN尿蛋白阳性组41 2.06±0.77 25.42±12.34 417.56±178.48

2.2 各组受试者3项指标阳性率检出比较 随着肾损害的加重，CysC、Hcy、U-mAlb阳性检出率逐步提高。DN尿蛋白阳性组和DN尿蛋白阴性组的CysC、Hcy、U-mAlb的阳性检出率明显高于对照组和糖尿病无肾损害组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。

表2 各组受试者3项指标阳性率检出比较［n（%）］

2.3 3项指标单项及联合检测诊断早期DN的AUC 在DN尿蛋白阴性组37例患者中同时联合检测CysC、Hcy、U-mAlb 3项指标时，AUC最大，为0.962，明显高于其他各项单独测定时的AUC（P＜0.05）。其余各项按照AUC从大到小排列依次为：CysC、U-mAlb、Hcy，除CysC和Hcy二者间差异有统计学意义（P＜0.05）外，其他项目之间两两比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 3项指标单项及联合检测诊断早期DN的AUC

2.4 3项指标单项及联合检测对早期DN诊断的敏感性和特异性比较 在DN尿蛋白阴性组37例中同时联合检测CysC、Hcy、U-mAlb 3项指标，诊断敏感性为94.60%，明显高于CysC、Hcy、U-mAlb单项检测的敏感性（P＜0.05）。联合检测和单项检测的诊断特异性差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 各项检测对早期DN诊断的敏感性和特异性（%）

3 讨 论

3.1 CysC与DN的关系 CysC是半胱氨酸蛋白酶抑制剂，为一种低分子量、碱性非糖化蛋白质，广泛存在于各种组织的有核细胞和体液中，无组织特异性，以稳定的速率产生，在血中的浓度不受饮食、性别、年龄、身高、体质量、肌肉量、慢性炎症及大多数药物的影响，肾脏是其惟一的排泄器官，可以自由通过肾小球滤过膜并不被肾小管重吸收或分泌，被公认为是一个比较理想的反映肾小球滤过功能较敏感的内源性标志物［3-4，7］。本组结果显示，CysC检测值从对照组到DN尿蛋白阳性组逐渐升高，出现肾功能损害时升高显著，差异有统计学意义（P＜0.05），升高的程度与病变的严重程度相关。

3.2 Hcy与DN的关系 Hcy是蛋氨酸代谢过程中的重要中间产物，近年来作为一个新的心血管疾病独立危险因子日益受到关注［8-9］。有研究表明，其致病机制主要为［10］：（1）Hcy在血浆中自我氧化，产生大量的过氧化物、氧自由基等，启动膜脂质过氧化反应，破坏血管内皮细胞膜的完整性，导致血管内皮细胞损伤和功能减退；（2）Hcy可以激活凝血因子，促进血小板的黏附与聚集，并且诱导平滑肌细胞增殖促使微血管硬化和血栓形成。（3）Hcy能加强低密度脂蛋白（LDL）的自身氧化修饰，而氧化的LDL能影响凝血酶调节蛋白的活性，导致内皮功能进一步受损，同时Hcy促进脂质沉积于动脉壁，泡沫细胞增加，促进斑块钙化。血浆Hcy增高就可能通过以上环节使肾小球内皮细胞损伤、血栓形成、微循环障碍、组织缺氧，导致微血管病变，造成肾功能损害。本组结果显示，Hcy检测值从对照组到DN尿蛋白阳性组呈逐渐升高趋势，升高的程度与病变的严重程度相关。

3.3 U-mAlb与DN的关系 U-mAlb是相对分子质量为65×103的蛋白质，在健康者的尿液中排泄及其微少。DN早期时，肾小球受到轻微损伤导致体积屏障和电荷屏障受损，导致中等分子量带负电荷的U-mAlb滤出［11］。目前临床上常用UAER作判断早期DN发生的证据，但是此项检查需要收集一定时间内的尿液并计算尿量，过程繁琐、耗时，有一定局限性。本组结果显示，U-mAlb检测值从对照组到DN尿蛋白阳性组逐渐升高，升高的程度与病变的严重程度相关（P＜0.05），到DN尿蛋白阳性组时高达（417.56±178.48）mg／L。但是 U-mAlb检测的影响因素较多，如尿路感染、酮症状态、妇女月经期、运动、发热及血压等均可能对其结果有影响。本次在糖尿病无肾损害组、对照组中也检测到有U-mAlb值轻度升高的情况，就可能属于这种原因。

U-mAlb是从肾脏滤出物质的变化来反映肾脏的损害情况的证据，CysC是比较理想的反映肾小球滤过功能较敏感的内源性标志物，Hcy作为一个新的DN危险因子，3项指标从不同的角度反映肾损害情况，将此3项指标同时进行联合检测，即可利用其各自的特点增大检测面，综合反映肾功能情况，弥补各指标单项检测时的不足，以期达到提高早期肾损害检出阳性率的目的。ROC曲线是反映敏感性和特异性连续变量的综合指标，其AUC越大，则诊断的准确性越高。本组实验中通过对DN尿蛋白阴性组3项指标联合检测情况的观察，可见联合检测时诊断敏感性达到94.60%，明显高于各指标单项检测的敏感性（P＜0.05），并且联合检测时的AUC也比各指标单项检测时更高（P＜0.05），说明了在糖尿病患者中联合检测CysC、Hcy、U-mAlb 3项指标，有利于早期DN的诊断。如果同时有其中两项指标及以上出现异常，更有利于提高诊断的可靠性。联合检测CysC、Hcy、U-mAlb 3项指标，可以更敏感地反映糖尿病患者早期肾功能损伤的情况。相对UAER来说，这3项指标不用收集24h尿液，可随机抽取血液或取尿液在全自动化生化仪上进行检测，更为快捷、便利。对于糖尿病患者，在出现大量尿蛋白之前，定期检测CysC、Hcy、U-mAlb的水平，可以提高诊断敏感性，动态监测肾功能损伤的发生发展情况，对于DN的早期诊断与治疗具有重要的临床价值。

［1］李玉艳，杨振坤.胱抑素C在临床中的应用进展［J］.国际检验医学杂志，2006，27（9）：517-519.

［2］韩振武，赵然，邵树茂，等.血清胱抑素C用以评估肾小球滤过率的价值［J］.中国误诊学杂志，2007，7（18）：4222-4223.

［3］沈雄文，孙关忠，胡云华，等.尿胱抑制C在药物性肾功能损害早期诊断中的应用［J］.国际检验医学杂志，2009，30（12）：1206-1208.

［4］张翀、韩平治，丁进芳，等.血清胱抑素C的临床应用评价［J］.国际检验医学杂志，2010，31（2）：176-177.

［5］李岚岚，涂干卿.胱抑素C在早期糖尿病肾病中的诊断价值［J］.国际检验医学杂志，2011，32（4）：453-454.

［6］Kerkeni M，Hyperhomocysteinemia.Paoxonaseconcentration and cardiovascular complications in Tunisian patients with nondiabeticrenal disease［J］.Clin Biochem，2009，2（9）：6-12.

［7］Gokkusu CA，Ozden TA，Gul H，et al.Relationship between plasma cystatin C and creatinine in chronic renal diseases and Tx2transplant patients［J］.Clin Biochem，2004，37（2）：942-971.

［8］韩振武，韩月晶，邵树茂.血清同型半胱氨酸与糖尿病及糖尿病肾病的关系［J］.中国冶金工业医学杂志，2008，25（5）：17-18.

［9］王延伟，高明，舒凯，等.血浆同型半胱氨酸与冠心病发病的关系研究［J］.现代检验医学杂志，2008，23（1）：82-83.

［10］王立新，何青芳，俞敏.同型半胱氨酸与高血压的相关性研究［J］.中国预防医学杂志，2008，5（9）：199-202.

［11］Ban Cr，Twigg SM.Fibrosis in diabetes complications：pathogenic mechanisms and circulating and urinary markers［J］.Vasc Health Risk Manage，2008，4（3）：575-596.