1例弥漫性化脓性全腹膜炎患者的抗感染治疗及药学监护

李 飞，岳建农，邹 泽，李 娜，王淋丽

（黔江中心医院药学部，重庆黔江409000）

弥漫性化脓性全腹膜炎是由细菌感染，化学刺激或损伤所引起的外科常见的一种严重疾病。多数是继发性腹膜炎，源于腹腔脏器感染、坏死穿孔、外伤等。其主要临床表现为腹痛、腹部压痛、腹肌紧张，以及恶心、呕吐、发热和白细胞（WBC）升高，严重时可致血压下降和全身中毒性反应，如未能及时治疗可死于中毒性休克。现以1例弥漫性化脓性全腹膜炎患者为例，分析患者的抗感染治疗，并为其制定个体化的药学监护方案。

1 临床资料

患者，男，65岁，体质量54kg，因“腹痛、腹胀伴肛门停止排气排便2d”于2010年10月24日入院。患者2d前，无明显诱因出现中下腹痛，呈持续性胀痛，肛门停止排气和排便，恶心呕吐，呕吐物为内容物，呕吐数次，非喷射性，无头晕、头痛、畏寒、发热，无胸闷及呼吸困难，未予以重视，未做任何处理，后患者症状加重入院。患者既往体健，否认传染病和慢性病史，否认食物及药物过敏史，否认外伤及手术、输血史。吸烟（草烟50g／d持续30年），饮白酒500g／d持续30年。入院时查血常规，WBC：10.63×109／L；NEUT%：95.2%，余未见异常。入院诊断：腹痛待查，（1）肠梗阻；（2）肠系膜栓塞。

2 病情进展及治疗情况

10月24日，患者查体：腹部明显膨隆，腹壁张力较高，未见肠型及蠕动波，全腹压痛，无反跳痛及肌紧张，腹部未扪及包块，肠鸣音未闻及。患者目前无腹膜炎体征，仅表现为腹胀，暂无手术指征，保守对症治疗，胃肠减压，密切观察腹部体征，经验性暂给予头孢哌酮／舒巴坦4g静脉滴注，每日1次，甲硝唑1g静脉滴注，每日1次抗感染。

10月25日，患者腹部立卧位片提示：膈下游离气体，考虑腹腔脏器穿孔。目前需急诊行剖腹探查术，根据手术中探查情况决定手术方式，做好手术准备。术中见腹腔内大量淡黄色及稀大便，约1 000g，吸出大便用生理盐水及甲硝唑冲洗，见乙状结肠折返处有一直径3cm破口，行瘘口修补，横结肠造瘘术，手术顺利。术后给予头孢哌酮／舒巴坦4g静脉滴注，每日1次，甲硝唑1g静脉滴注，每日1次抗感染。禁饮禁食，氨基酸营养支持，止血，补充电解质等对症治疗。术后转入ICU治疗。

10月30日，为术后第5天，患者精神差，述腹部不适，全腹膨隆，肠鸣音1～3次／分钟，腹部仍明显张力，压痛不明显。查血常规，WBC：22.77×109／L，NEUT%：82.44%，体温：38.8℃，患者目前存在感染，加强切口换药，上报院感，行培养联合药敏试验。目前加强抗感染治疗，头孢哌酮／舒巴坦4g静脉滴注，每日2次，奥硝唑0.5g静脉滴注，每日2次抗感染。

11月3日，为术后第8日，患者精神仍差，查体：全腹仍膨隆，肠鸣音7次／分钟。行腹腔引流液培养结果提示：大肠埃希菌和鹑鸡肠球菌生长，药敏试验：大肠埃希菌对泰能、头孢吡肟敏感；鹑鸡肠球菌为泛耐药细菌。查血常规，WBC：28.02×109／L，NEUT%：89.46%，体温：39.1 ℃。请临床药师会诊后调整了抗感染治疗方案：亚胺培南西司他丁钠1g静脉滴注，每8小时1次，夫西地酸0.5g静脉滴注，每8小时1次，氟康唑0.4g静脉滴注，每日1次。

11月5日，为术后第10天，患者精神可，神志清楚，患者肠鸣音正常，腹胀明显缓解。查血常规，WBC：17.16×109／L，NEUT%：77.31%，体温：37.5℃，患者目前抗感染治疗有效，继续抗感染治疗。

11月9日，患者精神可，出现神志恍惚，自言自语等症状，患者体温已正常，腹部肠鸣音正常，腹部膨隆缓解，患者11月7日已进食流质饮食，进食后无不适。复查血常规，WBC：14.27×109／L，NEUT%：70.98%，目前患者抗感染治疗有效，治疗上停用泰能，改为头孢吡肟1g静脉滴注，每8小时1次。

11月12日，为术后第17天，患者精神可，神志清晰，饮食好。查体：生命体征平稳，血压正常，结肠旁沟引流管被患者自行拔出，未见出血及流液。血常规，WBC：8.35×109／L，NEUT%：61.52%。今日停用抗菌药物。患者抗感染治疗药物表及血常规及体温表分别见表1、2。

表1 患者抗感染药物表

表2 血常规及体温表

3 讨 论

3.1 抗感染治疗评价 患者腹部CT提示空腔脏器穿孔破裂。急行腹腔探查术，术中见腹腔内大量柑橘及稀大便，小肠、结肠、网膜水肿明显，表面附有脓胎。术中取出大便，吸出脓液，行行瘘口修补，横结肠造瘘术。以属于感染范畴。有使用抗菌药物指征。根据《抗菌药物临床应用指导原则》腹膜炎常见的致病菌包括：大肠杆菌等肠杆科细菌、肠球菌和拟杆菌等厌氧菌的混合感染。在给予抗感染治疗前应尽可能留取相关标本送培养，获得病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。应尽早地开始经验性治疗，经验性治疗需选择能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌及脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。患者开始经验性治疗前并没有留取标本送培养，在经验性治疗5d，因抗感染治疗效果不好后，才留取腹腔引流液做细菌培养联合药敏试验。经验性治疗后再做培养会影响细菌培养的结果，影响抗感染治疗的疗效。

患者经验性抗感染治疗时使用头孢哌酮／舒巴坦联用替甲硝唑，头孢哌酮／舒巴坦为三代头孢菌素和β-内酰胺酶抑制剂组成的复方制剂，对革兰阳性菌、革兰阴性菌和部分厌氧菌较敏感。头孢哌酮／舒巴坦联用替硝唑抗菌谱几乎能覆盖腹腔感染的可能的致病菌。患者经验性治疗时头孢哌酮／舒巴坦和甲硝唑1d只给药1次，给药方案欠妥，头孢哌酮／舒巴坦为时间依赖性抗菌药物，每日需给药2次，按说明书要求，甲硝唑每日需要给药2～3次。

患者培养联合药敏试验结果培养出大肠埃希菌和鹑鸡肠球菌生长，药敏试验：大肠埃希菌对只泰能、头孢吡肟敏感，对头孢哌酮／舒巴坦、阿米卡星、左氧氟沙星等耐药；鹑鸡肠球菌为泛耐药。请临床药师会诊后，指出患者头孢哌酮／舒巴坦已经耐药，立即停用头孢哌酮／舒巴坦，改为亚胺培南西司他丁钠1g静脉滴注，每8小时1次，抗感染，鹑鸡肠球菌为泛耐药，有文献报道鹑鸡肠球菌对夫西地酸中度敏感，本院检验科未对夫西地酸进行药敏试验，夫西地酸钠通过抑制细菌的蛋白质合成而产生杀菌作用，对一系列革兰阳性细菌有强大的抗菌作用，故临床药师建议使用夫西地酸静脉使用0.5g每天3次。

患者使用亚胺培南西司他丁钠6d后，患者出现神志恍惚，自言自语等症状，考虑很可能为使用亚胺培南西司他丁钠的中枢系统不良反应，立即上报不良反应中心，停用亚胺培南西司他丁钠，改为对大肠埃希菌同样敏感的头孢吡肟抗感染，停药后患者症状缓解。

3.2 药学监护要点 回顾患者的抗感染用药，患者入院后立即针对肠杆科细菌、肠球菌和拟杆菌等厌氧菌，给予头孢哌酮钠舒巴坦钠4g静脉滴注，每日1次，甲硝唑1g静脉滴注，每日1次进行经验性治疗，患者肝肾功能正常，对头孢哌酮钠舒巴坦钠可以按治疗剂量使用，头孢哌酮钠舒巴坦钠不良反应包括胃肠道反应、过敏反应、肝脏毒性、血液不良反应等，患者使用头孢哌酮／舒巴坦10d，告知医师使用期间应复查肝、肾功能及血常规凝血酶原时间，告知患者用药期间应禁止饮酒和服用含乙醇的药物或食物。

患者培养联合药敏试验结果培养出大肠埃希菌和鹑鸡肠球菌生长，大肠埃希菌只对泰能、头孢吡肟敏感，鹑鸡肠球菌为泛耐药，临床药师会诊后建议停用头孢哌酮／舒巴坦和奥硝唑，改用亚胺培南西司他丁钠1g静脉滴注，每8小时1次、夫西地酸钠0.5g静脉滴注，每8小时1次抗感染。亚胺培南西司他丁钠为广谱的抗菌药物，亚胺培南对革兰阴性菌、革兰阳性菌及厌氧菌均有很强抗菌作用，西司他丁为肾脱氢肽酶Ⅰ抑制剂，本身不具有抗菌作用，但是，西司他丁可阻碍肾脱氢肽酶Ⅰ对亚胺培南的水解，阻断亚胺培南在体内的代谢，保护亚胺培南在肾脏中不被破坏，减少亚胺培南的代谢并减轻药物的肾毒性。亚胺培南西司他丁钠每日用量在2g以上，以及既往有中枢神经系统疾病或肾功能减退者用药后可能出现中枢神经系统不良反应，患者每日用量共为3g，用药6d后出现神志恍惚，自言自语等症状，故药师建议立即停药，改为头孢吡肟继续抗感染治疗。由于长期使用亚胺培南西司他丁钠容易造成二重感染，患者使用亚胺培南西司他丁钠前已经抗感染治疗数日，故临床药师建议使用氟康唑首剂0.4g，后每日0.2g静脉滴注预防真菌感染。由于亚胺培南西司他丁钠有肝肾毒性、血液系统不良反应，故在用药期间，临床药师建议定期监测患者肝肾功能、血常规及凝血酶原时间的相关检查。

患者培养联合药敏试验培养出来的鹑鸡肠球菌为泛耐药，但检验科未对夫西地酸进行药敏试验，根据相关文献报道及夫西地酸的抗菌谱，选择使用夫西地酸抗感染。夫西地酸钠为强碱弱酸盐，易溶于水，但夫西地酸难溶于水。在pH7.4的溶液体系中电离度最高，低于该值易出现沉淀。故使用夫西地酸钠时告知护理人员必须使用所附的无菌缓冲溶液溶解，将所附缓冲溶液用完且药物充分溶解后，才能用生理盐水或5%葡萄糖注射液稀释后静脉输注。并告知护理人员使用时不可与全血、氨基酸溶液和含钙溶液混合使用。由于静脉注射夫西地酸钠容易导致血栓性静脉炎和静脉痉挛，临床药师告知护理人员每0.5g夫西地酸每瓶静脉输注时间不应少于2～4h，而且应输入血流良好、直径较大的静脉，或中心静脉插管输入，以减少发生血栓性静脉炎和静脉痉挛的危险。

本文通过分析1例弥漫性化脓性全腹膜炎患者的抗感染治疗方案，以及为患者提供药学监护，可以看出药学监护是药师为患者提供的直接的、负责的、与药物有关的监护，目的是保证病人用药安全、有效。医院药学的全部活动应建立在以患者监护为中心的基础上，以最大限度地改善患者身心健康为目标，才能承担起监督、执行、保护患者用药安全、有效的社会责任。

［1］侯会玲，聂秀红.鹑鸡肠球菌感染的临床特点和耐药性分析（附35例）［J］.临床肺科杂志，2010，15（3）：308-309.

［2］杨青，危华玲.坏疽穿孔性阑尾炎术后患者的药学监护［J］.中国药房，2010，21（42）：4031-4032.

［3］管有洪，李杰.化脓性腹膜炎的抗生素选择及治疗分析（附54例报告）［J］.邯郸医学院报，2001，8（4）：362-363.

［4］唐镜波.药学监护的发展与策略［J］.中国药房，1995，6（1）：7-9.

［5］高世嘉.药学发展的新阶段——药师监护［J］.中国药学杂志，1995，30（2）：97-99.

［6］陈秋潮.药学监护是临床药学的重要内容［J］.中国医院药学杂志，1996，16（9）：393-394.

［7］林彤彤.药学监护实例［J］.基层医学论坛，2011，13（3）：469-471.

［8］刘宗培，张俊.急性腹膜炎118例临床诊疗体会［J］.中外医学研究，2012，10（3）：135-136.

［9］杨进标，罗菊珍.急性腹膜炎的细菌种类与耐药性分析［J］.医药导报，2007，26（1）：33-34.

［10］高原.1例重症监护室多重耐药菌感染的临床药学监护［J］.中国医药导报，2012，9（4）：102-103.