损伤控制外科技术在32例严重交通伤治疗中的应用

梅 英，王丽华，曾 勇，刘之川，宗建春，秦开秀，简华刚

（重庆医科大学附属第二医院创伤科 400010）

近年，随着中国经济的迅猛发展，城市化进程的加快，机动车保有数量的大大增加，在方便人们日常生活的同时，道路交通事故频发，且机动车交通事故具有伤情严重、复杂多变［1］，常为多发伤，或多部位伤，创伤重，死亡率高［2］。现将本院收治的69例严重交通伤患者分别采用损伤控制外科技术（damange control surgery，DCS）及传统救治方案进行分析总结，以期为临床工作中进一步提高严重交通伤患者的救治成功率提供一种新的思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2004年1月至2011年12月本院收治的交通伤患者69例（ISS值大于或等于25），参照 Moore等［1］提出的损伤控制纳入条件，32例为DCS组，其中，男20例，女12例；年龄15～72岁，平均（36.8±7.1）岁；骨盆骨折18例，脊柱骨折13例，四肢骨折32例；头皮血肿及头皮裂伤21例，颅内血肿18例，脑挫裂伤18例；多发肋骨骨折16例，胸骨骨折3例，气管及支气管断裂2例，肋间血管断裂1例，心脏破裂1例；十二指肠损伤2例，肝破裂3例，脾破裂9例，肾挫裂伤3例，小肠破裂5例，结肠破裂2例。其余37例采用传统救治方案为传统组，其中，男23例，女14例；年龄16～82岁，平均（36.1±6.2）岁；骨盆骨折16例，脊柱骨折17例，四肢骨折37例；头皮血肿及头皮裂伤22例，颅内血肿22例，脑挫裂伤20例；多发肋骨骨折16例，胸骨骨折3例，气管及支气管断裂2例，肋间血管断裂1例；十二指肠损伤3例，肝破裂4例，脾破裂11例，肾挫裂伤4例，小肠破裂5例，结肠破裂1例。

1.2 方法 DCS组依据“CRASH PLAN”多发伤检伤原则在数分钟内完成对患者初步的全面检查。应用损伤控制外科技术对患者进行治疗，（1）简略手术：以简单、迅速的临时措施来止血和控制污染，快速关闭伤口，避免进一步损伤；（2）重症监护病房（intensive care unit，ICU）控制性复苏：包括复温、纠正凝血障碍、呼吸机通气支持、纠正酸中毒及全面体格检查避免漏诊。并对复苏前、后以下指标进行监测：血pH 2～4次／天，体温（T）3～4次／天，凝血酶原时间（PT）1～2次／天，血氧分压（SO2）2～3次／天，血乳酸（LA）1次／天进行监测。（3）择期手术（确定性手术）：于ICU复苏至3周内分1次或多次完成手术。传统组入院后仍依据“CRASH PLAN”多发伤检伤原则在数分钟内完成对患者初步的全面检查，了解其生命体征的变化，双通道或多通道静脉补液及抗休克治疗、心电监测及血压、呼吸、心率、体温等，必要时气管插管或气管切开。完善必要检查，如B超、X线片、血常规等检查，制订手术方案，立即手术室进行一期或彻底手术治疗。如颅骨去骨瓣减压、血肿清除、剖胸剖腹探查、大血管修补、脾切除、肠部分切除再吻合或造瘘、肾切除、肝修补、骨折切开复位钢板或髓内针固定等。

1.3 统计学处理 应用SPSS12.0统计软件进行数据分析，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

DCS组患者死亡5例，其中，心脏破裂死于术中1例，严重颅脑外伤2例，术后严重感染导致多器官功能障碍（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）2例；传统组患者死亡15例，其中死于手术中失血性休克4例，严重颅脑外伤2例，感染性休克3例，腹腔间隙综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）2例，MODS 3例，DIC 1例。其并发症发生率及死亡率见表1～2。传统组未采用控制性复苏，DCS组患者ICU复苏前、后的pH值、体温、PT值、脉搏血氧饱和度，血乳酸水平见表3。

表1 两组患者并发症比较（n）

表2 两组患者死亡及并发症发生率比较［n（%）］

表3 DCS组ICU复苏期前、后监测指标（±s，n＝32）

表3 DCS组ICU复苏期前、后监测指标（±s，n＝32）

时间 T（℃） PT值（s） pH SO2LA复苏前 33.92±0.96 19.22±1.67 7.29±0.31 87.56±4.914.23±0.76复苏后 36.13±1.24 14.95±1.02 7.41±0.68 96.14±6.252.88±0.33

3 讨 论

交通伤被称为“世界第一公害”，不管在发达国家还是发展中国家均有增无减［4］。随着中国国民经济的不断发展，机动车保有数量的不断增加，因交通事故而伤亡人数已居世界前列［5-7］。

损伤控制一词最早源于美国海军，意思是指一艘轮船承受损害和维持完整性的能力，在创伤外科学的发展中，对严重多发伤早期实行简单的外科手术以控制出血和污染，转重症监护室复苏治疗，当患者生理条件允许时再施行确定性手术，从而提出了损伤控制外科的概念［8］。大量的临床资料证实应用DCS技术可以有效地降低严重创伤的死亡率［9-12］。王一镗［13］研究认为，当严重多发伤员生理潜能临近或已达极限，虽然技术上能达到创伤一期修复和重建，但生理潜能临近耗竭，全身麻醉和外科的过度干预会进一步加重创伤反应，做大而复杂的外科手术则超过伤员生理潜能极限，必须采取DCS处理模式。本研究显示，DCS治疗组和传统救治方案组的救治情况比较，也得到了相近的结果。上海市东方医院救治成功率较高，经DCS治疗的严重交通伤患者其救治成功率明显提升，达到84.38%（27／32），而采用传统救治方案救治的严重交通伤患者的救治成功率为59.46%（22／37）。这也证明了DCS技术的有效性［14］。

本研究发现，胸部创伤需要急诊行开胸手术的患者较少，本组资料仅为15.22%（7／46），通常在安置胸腔闭式引流后就可以暂时稳定胸部病情，但严重的胸部创伤不能按一般胸创伤先诊断后处理的办法，应边治疗抢救边诊断，而不是片面追求完善的辅助检查。其中1例患者依据临床症状，诊断为胸腔内大血管损伤，未作任何辅助检查，急诊行剖胸探查，血管修复，救治成功。本研究结果显示，采用DCS治疗可以减少术后并发症的发生。

ICU的复苏治疗是整个DCS技术治疗的重点和难点，必须针对创伤三联征即低体温、凝血功能障碍和酸中毒进行救治，包括维持循环和呼吸功能、保护胃肠功能、纠正代谢紊乱及阻断低体温、凝血功能障碍和酸中毒级联反应等多方面的生命支持［15］。本研究通过对复苏前、后血pH、T、PT、SO2、LA 等指标进行监测，证明ICU复苏的有效性，为下一步的确定性手术创造条件。一般是在120h内，最好在48h行确定性手术，包括去除填塞、实施血管和消化道重建。

总之，损伤控制外科技术的提出和应用，对处理严重交通伤的患者提供了一种较好的临床策略，可有效降低交通伤的死亡率和伤残率，提高救治成功率，值得在临床中推广。

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