介入再通术与通液术治疗输卵管通而不畅的疗效比较

鲁景元，徐文健

（南京医科大学附属南京市妇幼保健院介入科 210004）

近年不孕症的发生率明显上升，世界卫生组织的调查结果显示发达国家约有5%～8%的夫妇受到不孕症的影响，发展中国家一些地区不孕症的患病率可高达30%，我国约为6%～15%。其中输卵管性不孕（tubal factor infertility，TFI）发生率约占女性不孕的25%～35%［1］。子宫输卵管碘油造影（hysterosalpinography，HSG）能够较为准确地判断输卵管形态及腔内的通畅情况，有较高的敏感度，而成为目前筛查女性不孕患者输卵管通畅性的首选方法［2］。经造影诊断为输卵管通而不畅的患者至少占一半以上，此类患者是否需要医学干预，以及采取何种干预手段能获得更高的受孕率，临床上争议比较大。故在此对2005年1月至2010年12月在本院行HSG检查的患者受孕情况作一回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取上述期间因不孕在本科室行HSG检查的患者464例，分为输卵管介入再通组（157例）、输卵管通液组（155例）和对照组（152例）。为了尽可能减少其他非输卵管因素引起不孕的干扰，本研究纳入标准较为严格：（1）各组患者均为最佳生育年龄（25～30周岁）；（2）月经周期规律、无妇科疾病、无内分泌疾病、B超监测提示有正常排卵；（3）子宫发育正常，无子宫肌瘤、子宫腺肌症、宫腔粘连等；（4）排除免疫因素引起的不孕［3］；（5）配偶无男性因素不孕；（6）无输卵管妊娠手术或保守治疗病史、无盆腔炎及阑尾炎病史；（7）经HSG检查诊断为双侧输卵管通而不畅。

1.1.1 输卵管介入再通组 符合如上纳入标准且自愿接受输卵管介入再通术（fallopian tube recanalization，FTR）的患者，排除手术禁忌后在月经结束3～7d内行FTR治疗，该组入组患者157例，共计314条输卵管插管均获成功。FTR治疗后患者于下次月经结束3～7d来院行输卵管通液1次，此后从第3个月起在B监测卵泡或基础体温监测下，指导同房。

1.1.2 输卵管通液组 符合纳入标准但因各种因素不愿接受FTR治疗而选择输卵管通液术的患者155例。该组患者在药液推注过程中虽有一定阻力，但经加压后均能将30mL药液全部注入。在月经结束3～7d内，连续通液治疗2个周期后，仍从第3个月起在B超监测卵泡或基础体温监测下，指导同房。

1.1.3 对照组 符合纳入标准的对照组患者既不行FTR手术也不行输卵管通液治疗，采取期待疗法的患者152例，即确诊后直接在B超监测卵泡或基础体温监测下，指导同房。

1.2 FTR治疗方法 监视设备采用日本岛津公司的500mA胃肠X光机，手术器材为美国COOK公司的输卵管再通同轴导管系统、日本TERUMO公司的J头超滑导丝（FTR术中应用超滑导丝能有效提高手术成功率、降低子宫及输卵管内膜损伤发生率［4］）。术前常规行妇科检查、阴道分泌物检测、血常规等排除手术禁忌后，选择月经结束3～7d实施手术。术前30 min予硫酸阿托品片0.6mg口服及吲哚美辛栓1枚纳肛。患者排尿后取膀胱截石位、会阴区常规消毒铺巾。经窥阴器暴露宫颈，向宫腔内送入9.0F球囊导管并固定后，将5.5F导管在J型导丝引导下经9.0F球囊导管插入宫腔并送至子宫角部，轻轻探及输卵管内口，抽出导丝，注入造影剂碘比醇。输卵管开口部显影后，经5.5F导管注入2%利多卡因2mL维持2 min以防止输卵管痉挛，然后经5.5F导管送入0.53超滑导丝直至输卵管伞端，退出超滑导丝后再将3.0F导管和0.038导丝沿5.5F导管插入输卵管腔，并不断将3.0F导管沿导丝向输卵管远端送入，输卵管扩通后再造影观察其形态、通畅度和造影剂在盆腔弥散情况。最后经3.0F导管选择性通液，向该侧输卵管腔内分别注入庆大霉素8万U、糜蛋白酶2 000U、地塞米松5mg、胎盘组织液2mL及生理盐水20mL。相同方法处理对侧输卵管。

1.3 输卵管通液术操作方法 患者通液前常规行妇科检查及阴道分泌物检测，于月经结束3～7d排尿后取膀胱截石位，外阴常规消毒后，铺无菌巾消毒阴道及宫颈，将子宫通水管顺着宫腔方向插入子宫颈内约7cm，于注气口注入空气2～3mL充起气囊，使气囊紧贴宫颈内口避免牵拉滑脱，然后从注药口缓慢注入无菌生理盐水30mL，庆大霉素16万U，地塞米松10 mg，糜蛋白酶4 000U，2%利多卡因5mL，严密观察患者反应，注药完毕放出气囊内气体，拔出导管。

1.4 输卵管通而不畅的判定 对于输卵管通而不畅的判定标准，各家医院略有不同。本研究判定输卵管通而不畅的标准如下：首次推注超液化碘油在未施加压力且宫腔充盈良好的情况下，输卵管可显影，但造影剂未能从伞端溢出，再次加压加注造影剂后15s左右摄片，可见造影剂溢出至盆腔，24h复查显示盆腔局部有少量造影剂积聚，见图1。

1.5 观察指标 （1）输卵管介入再通组患者在术后第2个月经周期通液结束后，自第3个月经周期起，电话随访受孕情况；（2）输卵管通液组在完成连续2个周期的通液后，亦自第3个月经周期起，电话随访受孕情况；（3）对照组患者在行HSG检查后的第2个月经周期起，电话随访受孕情况。据文献报道，单纯输卵管因素所致不孕者在输卵管不孕因素解除后多在3～6个月内受孕［5］，为了尽可能不将阳性结果遗漏，故本研究将随访观察时间适当延长为12个月，即3组患者均随访至受孕，未受孕者随访至12个月。每个月经周期都要求患者在B超监测卵泡或基础体温监测下指导同房，分别记录每组患者正常受孕例数及输卵管妊娠发生例数。

1.6 统计学处理 用Statistics18.0软件统计分析数据，计量资料采用单因素方差分析，计数资料采用整体χ2检验，组间两两比较采用分割χ2检验，检验水准为α＝0.05。

图1 输卵管造影

2 结 果

2.1 3组患者一般情况比较 3组患者平均年龄、不孕年限、月经周期比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 各组患者一般情况 （±s）

表1 各组患者一般情况 （±s）

项目 输卵管介入再通组（n＝157）输卵管通液组（n＝155）对照组（n＝152）平均年龄（岁）27.31±1.77 26.93±1.95 27.57±1.59不孕年限（年） 2.23±1.26 2.02±1.14 2.28±1.29月经周期（d）29.52±2.93 30.46±3.27 30.03±3.12

2.2 输卵管介入再通组患者宫内妊娠及异位妊娠情况 157例输卵管介入再通组患者中有104例在术后12个月内自然受孕，经B超证实其中99例为宫内妊娠，5例为异位妊娠（输卵管妊娠），该组宫内妊娠率高于输卵管通液组，二者差异有统计学意义（χ2＝5.153，P＝0.023＜0.05），亦高于对照组，二者差异有统计学意义（χ2＝20.180，P＝0.000＜0.05）；而该组患者异位妊娠率低于输卵管通液组，二者差异有统计学意义（χ2＝3.883，P＝0.049＜0.05），亦低于对照组，二者差异有统计学意义（χ2＝4.859，P＝0.027＜0.05）。

2.3 输卵管通液组患者宫内妊娠及异位妊娠情况 155例输卵管通液组患者中有91例在连续2次通液后12个月内自然受孕，经B超证实其中78例为宫内妊娠，13例为输卵管异位妊娠，该组宫内妊娠率高于对照组，二者差异有统计学意义（χ2＝5.122，P＝0.024＜0.05），但低于输卵管介入再通组，二者差异有统计学意义（χ2＝5.153，P＝0.023＜0.05）；而该组患者异位妊娠率高于输卵管介入再通组，二者差异有统计学意义（χ2＝3.883，P＝0.049＜0.05），与对照组相近，二者差异无统计学意义（χ2＝0.065，P＝0.799＞0.05）。

2.4 对照组患者宫内妊娠及异位妊娠情况 152例对照组患者中有71例在经HSG诊断为双侧输卵管通而不畅后12个月内自然受孕，经B超证实其中57例为宫内妊娠，14例为输卵管异位妊娠，该组宫内妊娠率低于输卵管介入再通组，二者差异有统计学意义（χ2＝20.180，P＝0.000＜0.05），也低于输卵管通液组，二者差异有统计学意义（χ2＝5.122，P＝0.024＜0.05）；而该组患者异位妊娠率高于输卵管介入再通组，二者差异有统计学意义（χ2＝4.859，P＝0.027＜0.05），与输卵管通液组相似，二者差异无统计学意义（χ2＝0.065，P＝0.799＞0.05），见表2。

表2 各组患者12个月内宫内妊娠及异位妊娠情况［n（%）］

3 讨 论

3.1 输卵管介入再通术在输卵管通而不畅患者中的应用 输卵管介入再通术对输卵管性不孕的诊疗策略选择有重要指导意义。有学者认为，若HSG诊断为双侧输卵管正常或原发性单侧输卵管阻塞患者可不必行腹腔镜检查，而HSG诊断为原发性双侧输卵管阻塞患者则建议行腹腔镜等进一步检查，这将影响到相当一部分患者选择体外受精（IVF）还是人工授精［6］。该技术避免了传统反复通液、通气治疗以及宫腔镜、腹腔镜、开腹手术等的创伤性和局限性，且操作简单，诊断准确率、再通率较高，患者易接受，是目前临床较为常用的介入治疗技术，近年来被广泛应用于输卵管性不孕患者的治疗［7-8］。双侧或单侧输卵管间质部、狭部及壶腹部近端阻塞为该手术的适应证，卵管壶腹部远端、伞端阻塞为其禁忌证，这样的认识已在多数临床工作者中达成共识。而对于占到HSG检查结果一半以上的输卵管通而不畅的患者的治疗，还存在不同的看法。有的医生及学者认为应该对这部分患者采取积极的介入再通手术治疗，提高自然受孕概率；另一部分人认为可以通过输卵管通液术，改善输卵管通而不畅患者的输卵管通畅情况；甚至还有一部分人认为输卵管通而不畅患者中有相当一部分是由于HSG检查时输卵管痉挛引起的，并不一定存在器质性病变，而HSG检查本身对输卵管也有轻微的疏通作用，因此经HSG诊断为输卵管通而不畅后可以暂时选择期待疗法。

3.2 输卵管通液术在输卵管通而不畅患者中的应用 输卵管通液术有一定的诊断及治疗价值，但也存在局限性。诊断性通液，术者依据入液量多少、压力大小、患者自觉疼痛程度来判断输卵管通畅程度，操作在盲视下进行，无法观察输卵管形态，无法明确梗阻部位，具有很大盲目性，误诊率较高，基本被广大临床工作者摒弃，而由HSG检查替代；治疗性通液，虽被认为对输卵管通而不畅及轻度粘连存在很有限的治疗效果，但对输卵管性不孕总体治疗效果较差［9］。然而因其费用较低、操作简单、对设备要求不高，目前仍被临床采用，特别是一些基层医疗机构。

3.3 介入再通术与通液术治疗输卵管通而不畅的疗效比较由于研究对象入组条件选择的限制、随访时间长短等不尽相同，近期国内不同医疗机构所报道的，输卵管介入再通术后［10-13］及通输卵管通液术后［14-16］的妊娠率差别较大，且缺乏大样本研究数据。本研究3组数据中输卵管介入再通组宫内妊娠率最高，异位妊娠率最低。输卵管通液组宫内妊娠率居中，而对照组最低。输卵管通液组与对照组间异位妊娠率差异无统计学意义，二者均高于输卵管介入再通组。通过分析3组数据表明，对输卵管通而不畅患者采取积极的医疗干预，可提高其宫内妊娠率、降低（行输卵管介入再通术）或不增加（行输卵管通液术）其异位妊娠率，使患者临床获益。在患者能接受介入治疗费用及医疗机构有相应治疗设备的前提下，应优先选择输卵管介入再通术，其对于输卵管通而不畅患者的疗效优于输卵管通液术。

［1］Marana R，Ferrari S，Merola A，et al.Role of a mini-invasive approach in the diagnosis and treatment of tubo-peritoneal infertility as an altenative to IVF［J］.Minerva Ginecol，2011，63（1）：1-10.

［2］陈冬梅，谢梅青，李春花.子宫输卵管碘油造影在诊断输卵管性不孕中的研究［J］.中山大学学报：医学科学版，2011，32（1）：81-84.

［3］金一，朱瑾.输卵管性不孕症的诊治进展［J］.生殖与避孕，2009，29（7）：477.

［4］赵传林，刘红菊，刘琛志，等.超滑导丝在输卵管再通术中的应用［J］.介入放射学杂志，2006，15（8）：501-502.

［5］冯捷，徐中华.子宫输卵管碘油造影的临床应用价值［J］.实用放射学杂志，2008，24（7）：1000-1001.

［6］Jose-Miller AB，Boyden JW，Fren KA.Infertility［J］.Am Fam Physician，2007，75（6）：849-856.

［7］范蕊兰，杨梅.1 768例输卵管导丝介入再通术的临床观察与分析［J］.重庆医学，2006，35（24）：2272-2274.

［8］Rawal N，Haddad N，Abbott GT.Selective salpingography and fallopian tube reeanalization：experience from adistrict general hospital［J］.Obstet Gynaecol，2005，25（4）：586-588.

［9］沈念春，何造熊，曾琼，等.3种方式治疗输卵管性不孕的临床效果及影响因素分析［J］.中国计划生育学杂志，2011，19（2）：101-105.

［10］Vardhana PA，Silberzweig JE，Guarmaccia M，et al.Hysterosal-pingography with selective salpingography［J］.J Reprod Med，2009，54（3）：126-130.

［11］马晓东，肖青.介入性输卵管再通术治疗输卵管阻塞132例临床观察［J］.中国妇幼保健，2010，25（16）：2243.

［12］王健，王庆杰，姬建强，等.介入术治疗输卵管性不孕症123例疗效观察［J］.山东医药，2008，48（35）：63.

［13］王毅堂，徐惟，吴珂.输卵管阻塞介入治疗2 100例临床分析［J］.沈阳医学院学报，2009，11（3）：151-153.

［14］马彦华，陈筱萍.200例输卵管不孕患者通液术后妊娠情况分析［J］.新疆医科大学学报，2010，33（9）：117-118.

［15］王平.输卵管通液治疗不孕症80例临床分析［J］.临床医药实践，2012，21（2）：103-104.

［16］瞿秀芳.输卵管通液术加综合治疗输卵管性不孕的疗效分析［J］.医学信息，2011，24（5）：2987-2988.