锁定加压钢板在中青年桡骨远端关节内粉碎性骨折中的应用

钱 军 李桂平 徐文星 谢彰凯 庄勤林

锁定加压钢板在中青年桡骨远端关节内粉碎性骨折中的应用

钱 军 李桂平 徐文星 谢彰凯 庄勤林

目的探讨中青年桡骨远端骨折的临床特点，及锁定加压钢板在桡骨远端关节内粉碎性骨折中的应用效果。方法2008年2月到2010年6月，对25例桡骨远端关节内粉碎性骨折患者（20～50岁）进行切开复位LCP内固定，术后早期功能锻炼。结果25例患者均获得随访，随访6～20个月，平均12个月。所有患者掌倾角、尺偏角、桡骨短缩程度、关节面台阶等均得到整复，骨折平均愈合时间为44 d，术后6周时腕关节活动度达到正常的80%以上。术后并发腕管综合征1例，无肌腱炎及肌腱断裂，无创伤性关节炎。最终疗效根据Dienst腕关节功能评估标准进行评定：优22例，良2例，可1例。结论中青年桡骨远端关节内粉碎性骨折常为高能量损伤，多为不稳定骨折，早期切开复位LCP内固定可获得较满意的临床疗效。

桡骨远端骨折中青年锁定加压钢板关节内粉碎性骨折

随着社会的发展和现代交通的发达，高能量损伤有日益增长的趋势，是造成中青年桡骨远端骨折的常见原因。桡骨远端骨折是临床最常见的骨折之一，约占急诊骨折患者的17%[1]，可致桡骨远端掌、背侧的严重粉碎及关节面平整性的破坏，手法复位困难，复位后再移位发生率高，最终导致腕关节不稳定，发生创伤性关节炎，造成腕关节的无力、畸形、短缩、僵硬、疼痛等，严重影响患者手功能[2]。近年来，随着对桡骨远端骨折认识的不断深化和对腕关节功能恢复要求的提高，逐渐倾向于手术治疗[3-4]。而桡骨远端粉碎性骨折由于结构精细、骨折块细小复杂，一直是骨科的一大难题。治疗手段包括克氏针固定、外固定和切开复位内固定等，各有优缺点，但总体优良率低（50%～70%）、并发症多[5]。随着内固定技术的发展，LCP越来越广泛地用于桡骨远端不稳定型骨折的治疗[6-7]，且疗效显著。LCP具有固定牢靠，不超关节固定，有利于功能锻炼等优点。但有报道认为，虽然理论上LCP具有比普通钢板更高的力学稳定性，但是临床上的初步应用未见其突出的优越性[8]。我院于2008年2月至2010年6月，采用切开复位LCP内固定治疗25例中青年桡骨远端骨折患者，效果良好。

1 资料与方法

1.1 病例资料

本组共25例，男20例，女5例。年龄25～50岁，平均40岁。左侧11例，右侧14例。其中合并腰椎骨折2例，胫腓骨骨折1例，股骨骨折1例，锁骨骨折2例。均为闭合性骨折。致伤原因：交通事故伤16例，高处坠落伤7例，其他暴力损伤2例。按AO尺桡骨远端骨折分型：B2、3型2例，C1型10例，C2型12例，C3型1例。受伤至手术时间4～10 d。

1.2 患者选入标准

①发生于1周内的桡骨远端粉碎性关节内骨折。②年龄25～50岁。③受伤前腕关节活动与健侧相同。④非病理性骨折。⑤交通事故、高空坠落等暴力伤引起，排除单纯跌伤。

1.3 内固定材料

桡骨远端LCP选用常州奥斯迈医疗器械有限公司桡骨远端斜T型接骨板Ⅱ型。长度3.5 mm自攻型皮质骨螺钉。

1.4 手术方法

采用臂丛或全身麻醉，上气囊止血带。驱血后取掌侧Henry切口，沿桡侧腕屈肌腱与桡动脉间隙进入。将桡动脉牵向桡侧，桡侧屈腕肌及正中神经牵向尺侧，显露深部旋前方肌，于其远端及桡侧切断，预留部分纤维以利缝合。骨膜下剥离显露骨折断端。手法牵引及撬拨使骨折复位后，可用细克氏针临时固定骨折端，在C臂机下透视观察骨折复位情况满意后，选取合适斜T-LCP置掌侧，紧贴骨皮质放置，先于滑动孔打入1枚普通皮质骨螺钉，然后于远端螺孔内安装导向器，打入远端锁钉3枚即可，注意调整钢板的位置，勿使螺钉进入关节腔。骨质缺省较多者，植入人工骨。C臂X线机透视位置满意后拧紧远、近端螺钉，依次植入其他锁钉及普通钉。被动活动腕关节及透视确认骨折端稳定程度，排除内固定进入关节腔的可能，固定完成后放置引流条1根，关闭切口。

1.5 术后处理

术后预防性使用抗生素3 d，根据术中稳定性确定锻炼时间。术中骨折端稳定性良好者，术后无需辅助外固定，否则需辅助石膏固定2～3周；一旦疼痛缓解可开始手指及肩、肘关节锻炼，以利肿胀消退。

1.6 评估方法及标准

患者在术后3、6和12周时随访，以后每隔3～6个月随访。随访内容包括记录局部外观、活动度、疼痛及程度等；测量腕关节的活动范围，即屈/伸、旋前/旋后、尺偏/桡偏角度；用测力计测量握力并与健侧相对比。影像学评价：术后当时及每次随访时摄X线片，测量X线片的掌倾角、尺偏角、桡骨短缩程度、关节面台阶等。一旦影像学上有骨痂长入骨折线内，骨折线消失，则可以认为骨折已经愈合。最终采用Dienst腕关节功能评估标准[9]进行评价，优：外形正常，功能完全恢复，无疼痛；良：外形轻度畸形，功能恢复，无疼痛或外形正常，腕关节活动接近正常，无疼痛。可：外形轻度畸形，仍有一定功能障碍，无疼痛。差：外形畸形明显，有一定的功能障碍，时有疼痛。

2 结果

本组患者手术时间40～140 min，平均63 min。25例均获随访，时间6～20个月，平均12个月。除1名患者外，所有患者均恢复正常，正常手部上肢活动无明显疼痛，外观及活动度与健侧无明显差异。测力计测量握力，与健侧相比无统计学差异。

术后腕关节平均活动度提高，术后6周时腕关节的活动度（屈/伸、旋前/旋后、尺偏/桡偏角度）达到正常的80%以上，之后未再见明显提高（图1）。

图1 腕关节平均活动度Fig.1Average activity of wrist joint

X线片显示骨折平均愈合时间为44 d，测量示桡骨短缩维持丢失平均为0.3 mm（0～5 mm），掌倾角维持丢失平均为2.1°（0°～5°），尺偏角维持丢失平均为1.5°（0°～2°）（表1）。

表1 X线片测量结果Table 1Measurement results of X-ray films

图2 典型病例X线正侧位片Fig.2Frontal and lateral X-ray films of typical case

采用Dienst腕关节功能评估标准对上述结果进行评定：优22例，良2例，可1例（图2）。

并发症情况：1例C1型骨折患者，术后3个月发生腕管综合征，予以取出内固定及腕管松解后缓解。无关节僵硬、屈肌腱炎，无肌腱断裂，无创伤性关节炎发生。

3 讨论

桡骨远端骨折是最频繁的骨折事故之一，其发生概率为2‰～3‰，且粉碎性骨折越来越常见。桡骨远端粉碎性骨折是一种严重的腕部损伤，由于其局部解剖特点，一直是创伤骨科较难治疗的骨折之一。

3.1 中青年桡骨远端骨折的特点及手术适应征

桡骨远端是指距桡骨远端关节面3 cm以内，该处是松质骨和密质骨的交界处，是解剖上的薄弱部位，受到外力容易发生骨折。桡骨远端粉碎性骨折的发生率与年龄及外伤暴力大小有关，骨折稳定性取决于桡骨远端解剖类型、干骼端粉碎程度、骨的质量、骨折块原始程度等[10]。造成中青年桡骨远端骨折的多系高能量损伤，高能量损伤造成的桡骨远端骨折具有以下特点：①桡骨远端关节面粉碎骨折，恢复和维持关节面平整难度较大；②干骺端粉碎骨折，桡骨短缩，掌倾角、尺偏角改变，尤其是掌侧和/或背侧皮质骨支柱作用丧失，复位后不仅难以维持其桡骨高度、掌倾角和尺偏角，而且不能提供早期关节活动对损伤关节软骨的“模造”作用；③可伴有严重软组织损伤，如关节囊和韧带松弛以及下尺桡关节脱位等。

桡骨远端不稳定骨折治疗的关键在于关节结构稳定性、完整性的恢复，关节面解剖复位，防止重新塌陷，并能早期功能锻炼[11]。此类骨折手术指征如下：①桡骨远端关节面塌陷≥2 mm，桡倾角度改变≥5°，掌倾角改变≥10°[12]；②远端尺桡关节的对位不佳，关节内骨块上、下或分离移位＞1 mm；③背侧粉碎范围超过掌背侧距离5 mm；④干骺端掌侧粉碎性骨折，尤其是C2、C3型骨折，因不易获得稳定固定，骨折复位丢失的可能性较大，因此临床上更趋于积极的治疗手段。大多数年轻患者闭合复位后，若关节残留l mm以上移位，应积极采取开放复位治疗。

3.2 LCP的特点

不稳定型骨折（B、C型骨折）为粉碎性关节内骨折，局部缺乏稳定性，前臂屈伸肌腱对骨折端又存在牵拉、短缩作用，而内固定术是使桡骨远端骨性结构获得精确复位的最佳方法[13]。与传统钢板内固定治疗桡骨远端不稳定骨折比较，LCP内固定符合新的AO固定原则。LCP是AO/ASIF推出的全新的骨折接骨板内固定系统，主要特征是带有凸螺纹的螺钉头和钢板上预制的凹螺纹在螺钉拧紧时呈锁定状态，锁定的螺钉和钢板形成一个完整的力学支架系统；联合使用动力加压孔和圆锥形螺纹孔，既可产生轴向加压，又可作为锁定的内固定支架。其优点如下：①钢板根据桡骨远端解剖形状设计，术中无需对钢板进行塑形，钢板设计有针孔，利于骨折精确复位后的克氏针临时固定；②LCP的锁定结构允许钢板离开骨面固定，术中无需剥离骨膜或显露更多的软组织，螺钉与钢板形成植入体内的外固定，钢板和骨面不产生压力，既有效地减少了骨膜损伤，保护骨折端血运，防止钢板下骨坏死，又避免了传统接骨板在预弯不良情况下拧紧螺钉所造成的骨折端移位[14]；③锁定螺钉的螺钉帽与钢板螺纹相配合，将螺钉与钢板维持87°位，提供了螺钉与钢板的成角稳定性，有利于骨折的解剖复位和断端稳定，即使是严重粉碎性骨折，仍能获得坚强的内固定[15]，松动发生率低；④LCP最明显的优势在于远端的自锁螺钉，螺钉与接骨板之间有锁定螺纹，具有较强的抗拔出力[16]，可有效防止由于粉碎性骨折造成的脱钉及骨折再移位，坚强的内固定为腕关节的早期功能锻炼创造了条件，利于患者康复。而普通钢板的钉板之间无锁定结构，依靠钢板与骨面之间产生的摩擦力固定骨折端。钢板需紧压在骨面上，因此不可避免地导致钢板下骨缺血坏死。在安放钢板时需剥离骨膜和周围的软组织，医源性损伤使骨折端的血运进一步破坏，不利于骨愈合。Leung等[17]的实验表明，LCP比传统的T形钢板具有更优越的抗轴向应力稳定性。近年来，锁定加压钢板结合MIPO技术的应用，给桡骨远端骨折治疗带来更好的临床效果。Imatani等[18]报道，采用T型AO锁定钢板结合保留旋前方肌完整性的MIPPO技术，治疗5例桡骨远端粉碎骨折，骨折平均愈合时间为10周，无1例出现复位丢失。

3.3 手术入路的选择

常用的手术入路有3个，包括2个掌侧入路和1个背侧入路[1]。手术入路选择掌侧或背侧应根据远端骨折移位方向决定[19]。盛加根等[20]认为，即便是来自掌侧的暴力造成桡骨远端向背侧移位的骨折，切开复位也应选择掌侧入路。因为此时桡骨远端的背侧骨皮质在压应力的作用下严重压缩，呈粉碎状，复位的标志不清，加上桡骨远端背侧形态特点，给准确复位带来一定困难。而桡骨远端的掌侧骨皮质则在拉伸应力的作用下断裂，断端通常比较整齐，容易准确复位，且背侧依然完整的软组织结构也有利于掌侧复位。此外LCP是一种解剖型接骨板，安放于掌侧时不需预弯，由于掌侧有旋前方肌覆盖，与神经、肌腱没有直接接触，减少了刺激神经和肌腱的可能，有利于腕关节功能的恢复。而置于背侧时钢板不服帖，需预弯，预弯后钢板上的螺纹常发生扭曲，使螺钉置入困难，而且常需要将Lister结节切除，肌腱容易黏连，且肌腱在接骨板上滑动容易刺激肌腱，引起肌腱炎。如果术中背侧骨折片通过掌侧切口较难复位，可作背侧辅助小切口。Liporace等[21]认为，桡骨远端不稳定骨折掌侧锁定T形接骨板固定比背侧非锁定T形接骨板固定更牢靠。Voche等[22]报道了背侧入路接骨板内固定，治疗桡骨远端骨折有18%的并发症。同时因背侧软组织较少，常引起接骨板与肌腱、皮肤的接触产生刺激、摩擦等症状。本组患者全部采用掌侧入路切开复位内固定，按照Dienst等[8]功能评估标准：优22例，良2例，可1例，优良率为96%，疗效满意。

3.4 手术时机的选择

高能量损伤除骨折外还存在严重的软组织损伤，局部肿胀出现早且严重，血液供应受到极大影响。有报道主张采用两阶段治疗方案[23]。我们认为，可以采取急诊手术，在受伤后2～3 h内进行，或者手术延后，在受伤后7 d左右待肿胀消退后进行，以最大限度地保护软组织及血液供应。

3.5 术后并发症

刘杰等[24]发现，运用掌侧锁定钢板来治疗桡骨远端骨折，虽然大部分患者能取得良好的效果，但是随访发现存在一定的并发症，主要包括：拇长屈肌腱激惹、伸肌腱激惹、腕管综合征、局部疼痛、螺钉松动、骨折延迟愈合及手术后螺钉切入关节腔等，并发症发生率为19.6%。Drobetz等[25]的研究中，50例的桡骨远端不稳定型骨折运用掌侧锁定钢板来治疗，有6例患者出现拇长屈肌腱断裂，1例患者出现拇长伸肌腱断裂。文献报道，桡骨远端骨折手术后腕管综合征的发生率为0.5%～22%[26]。本组中有1例C1型骨折患者，术后3个月发生腕管综合征，予以取出内固定及腕管松解后缓解。钢板等植入物及生长的骨痂会增加腕管的压力，是腕管综合征发生的可能机制。

3.6 LCP的操作中的注意事项

①接骨板上孔的形状不同，功能也不同，其中椭圆形孔是动力加压单位与锁定结构的结合，要有目的地选择好固定方式以及与之对应的螺钉，因地制宜地发挥锁定或加压作用；②要保证锁定牢固，必须正确使用导向器，谨防锁定螺钉歪斜致自锁失效；③扭力限制螺丝刀，既可防止锁定不紧，又可预防锁定螺钉过紧而使锁定结构失效；④应根据骨折的特点、手术医师的经验保留旋前方肌，不要勉强，如必须切断旋前方肌，应选择肌肉桡侧，且不应超过桡骨尺侧缘0.5 cm，以免损伤供养肌肉的血管神经束，这也是微创的观点[27]；⑤LCP斜T尽量放置于桡骨茎突，以免斜T尺侧锁钉进入下尺桡关节，造成医源性损伤；⑥掌侧钢板放置的远端边缘不要超过桡骨远端平坦段和前屈段的交界线，否则会增加屈肌腱的压力而引起损伤[28]，且增加锁钉打入桡腕关节的风险。

LCP治疗桡骨远端关节内粉碎性骨折可有效维持复位后桡骨的高度、掌倾角和尺偏角，作为一个内固定支架为骨折的愈合提供一个稳定的环境。而掌侧切口的选择可最大限度地减少对骨折端软组织的干扰，有利于骨折断端血运的重建，两者结合为早期进行腕关节功能锻炼提供了可能，效果满意。

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Locking Plate Fixation in the Treatment of Comminuted Distal Radius Fracture in Young and Middle-Aged Patients

QIAN Jun,LI Guiping,XU Wenxing,XIE Zhangkai,ZHUANG Qinlin．Shanghai Songjiang Sijing Hospital, Shanghai,201601.Corresponding author:QIAN Jun(E-mail:qj6@hotmail.com).

ObjectiveTo investigate the clinical features of distal radius fracture and the surgical outcomes of locking compression plate(LCP)in the treatment of comminuted distal radius fracture in young and middle-aged patients.MethodsFrom February 2008 to June 2010,25 patients with comminuted distal radius fractures(20-50 years old)underwent the operation of open reduction and internal fixation with LCP,and early functional exercise were carried out.ResultsAll the patients were followed up for 6-20 months(mean 12 months).Bone healing was obtained in all the patients with essentially normal Volar tilt,radial inclination,radial length and articular surface.The mean healing period was 44 days.The wrist activity achieved more than 80%of the normal 6 months after operation.One patient supervened with carpal tunnel syndrome,and no other complications were observed such as tendonitis,tendon rupture and traumatic arthritis.These clinical outcomes were evaluated according to Dienst grading:13 patients were graded as excellent,3 were good and 1 was fair.ConclusionThe distal radius fracture in young and middle-aged patients that usually resulted from the high-energy injury are mainly unstable fractures.Early open reduction and internal fixation with LCP could lead to satisfied clinical outcomes.

Distal radius fracture;Young and middle-aged;Locking compression plate; Intra-articular comminuted fracture

R683.41

A

1673－0364（2013）03－0164－05

2013年2月20日；

2013年4月18日）

201601上海市松江区泗泾医院。

钱军（E－mail：qj6@hotmail.com）。

10.3969/j.issn.1673-0364.2013.02.013