脓毒症患者血小板严重减少早期临床特点与TTP、DIC 的相关比较

秦永新，黄 伟，万献尧

(大连医科大学 附属第一医院 重症医学科 重症医学研究所，辽宁 大连116011)

脓毒症(Sepsis)患者的血小板减少除了感染等各种毒素直接抑制骨髓的造血功能外，还可以因为血栓形成等导致血小板消耗过多。而不同的机制可能意味着不同的治疗方向和结果。目前国内外重症医学界有很多学者一直在致力于研究Sepsis 患者的凝血及微循环改变，也提出了积极肝素抗凝的意义［1-2］。而本研究通过总结ICU 中Sepsis 患者血小板明显减少的早期(发现血小板＜20.0 ×109/L 的第一时间)的某些临床特点，并与同期医院收治的血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP)患者共24 例以及血液科收治的34 例弥散性血管内凝血(disseminated inravascular coagulation，DIC)病例的流行病学资料相比较，以期找到其中的共同点及差异所在，为防治Sepsis 患者血小板减少提供一个新的视角。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2002年1月—2012年12月间大连医科大学附属第一医院ICU 收治的Sepsis 患者出现血小板＜20.0 ×109/L 的共30 例(入院时已出现脑卒中等器质性病变或出现心跳骤停，影响神志观察的患者未入选本实验)。其中男14 例，女16 例。年龄31 ～78 岁，平均年龄(56.9 ±12.3)岁;并与同期本院血液科收治的TTP 患者共24 例以及34 例DIC 患者的相应资料相比较。

1.2 研究方法

分析入选患者的病历资料，包括对病史、体征的观察;肝胆系统超声、CT 等影像学检查，以及血液系统的APTT 及胆红素水平的相关检测。同时对TTP组与Sepsis 组的生存率进行比较。

1.3 统计学方法

采用SPSS19.0 软件进行数据分析，组间比较采用χ2检验。检验标准α ＜0.05。在行x 列表中，次级分组检验标准α' ＜0.025(组数k =3)，为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 肝胆基础疾病在各组间的分布情况

肝胆基础疾病在TTP 组(18 例，75%)与Sepsis组(20 例，66.7%)检出率均较高，差异无显著性意义(P ＞0.05);而DIC 组(10 例，29.4%)检出率比前两组低，差异均有显著性意义(P ＜0.01)。见表1。

表1 肝胆系统疾病在TTP、DIC、Sepsis 各组间的分布情况Tab 1 Distribution of hepatology among the Sepsis thrombocy to penia TIP and DIC (n)

2.2 胆红素的升高情况

在各组病例中，总胆红素(TBil)都有所升高，且升高的程度在各组间的分布是有差异的(P ＜0.05)。TBil ＞35 μmol/L 的患者在TTP 组(17 例，70.8%)、Sepsis 组(19 例，63.3%)检出率较高，二组间差异无显著性意义(P ＞0.05)。而DIC 组(8例，23.5%)检出率比前两组低，差异均有显著性意义(P ＜0.01)。见表2。

2.3 APTT 的延长情况

各组病例随着血小板的减少，APTT 的延长程度在各组间分布有总体差异(P ＜0.05)。APTT ＜35 s 在TTP 组(20 例，83. 3%)、Sepsis 组(18 例，60%)检出率较高，二组间差异无显著性意义(P ＞0.05);DIC 组(7 例，20.6%)检出率比前两组低，差异均有显著性意义(P ＜0.01)，见表3。

表2 TBil ＞35μmol/L 在TTP、DIC、Sepsis 各组间的分布情况Tab 2 Distribution of hyper -bilirubinemia (＞35 μmol/L)among groups of TTP DIC and Sepsis (n)

表3 APTT ＜35 s 在TTP、DIC、Sepsis 各组间的分布情况Tab 3 Distribution of short APTT (＜35 s)among TTP，DIC and Sepsis (n)

2.4 神志改变在各组间的分布情况

各组病例伴随血小板减少较早出现意识不清等神志改变的情况在各组间的总分布差异有显著性意义(P ＜0.05)。在TTP 组(22 例，91.7%)、Sepsis 组(21 例，70%)发生率较高，二组间差异无显著性意义(P ＞0.025);而DIC 组与TTP 组和Sepsis 组比较，差异有显著性意义(P ＜0.01)，见表4。

表4 神志改变在TTP、DIC、Sepsis 各组间的分布情况Tab 4 Distvibution of psychiatric symptoms among groups of TTP，DIC and Sepsis (n)

2.5 TTP 与Sepsis 二组间的生存率比较

TTP 与Sepsis 伴血小板严重减少患者间生存率比较，TTP 组明显高于Sepsis 组，P ＜0.01。见表5。

表5 TTP 与Sepsis 二组间的生存率比较Tab 5 Comparison of survival rate between the groups of TTP and Sepsis (n)

3 讨 论

ICU 中Sepsis 患者往往会出现血小板减少的情况，从而给患者带来巨大的出血风险，病死率明显增加。究其原因除了各种毒素直接抑制骨髓的造血功能外，还应高度重视各种因素导致的血小板消耗或破坏机制［1-2］。这种消耗可以是长期卧床、外伤、感染、乏氧等引起凝血系统的瀑布样激活，也可能是产生大量自身免疫抗体对血小板的激活，都会导致血小板迅速减少。最终导致微循环衰竭，甚至内脏出血导致死亡。但这只是个结果，而其发生的机制和过程可能蕴含着更多的信息，甚至影响到临床治疗决策的选择。

从TTP 与DIC 患者血小板减少的发病机制分析，前者血栓形成主要是因为大分子vWF 形成增多，灭活障碍，与活化的血小板表面受体相结合后，形成血栓，血小板被大量消耗［3］，而纤维蛋白原下降并不明显，APTT 延长往往也不明显。相反，在DIC 中，纤维蛋白原被凝血酶大量激活，网络血细胞成分形成血栓，同样能引起血小板大量减少，但纤维蛋白原也大量消耗而减少，APTT 明显延长。相应地二者的治疗也存在很大差异，前者以血浆置换、大剂量激素冲击为主。而后者以去除导致凝血激活的原发病灶为主，同时予以大量补充凝血因子，激素、血浆置换往往不是首选。

在本研究中，Sepsis 组与TTP 组的患者肝胆系统基础病比例均较高，与DIC 组相比有统计学差异，提示在Sepsis、TTP 组病例的血小板减少与肝胆系统基础病有关，可能是对大分子vWF 的灭活和降解能力下降以及某些自身抗体生成增多、降解减少有关。同时，Sepsis 组血小板减少的早期与TTP 组的患者APTT 延长均不明显。这两个方面对于ICU中Sepsis 患者来说可能更具有普遍意义，因为随着全身炎症反应的不断恶化，大量的Sepsis 患者会出现血小板明显减少［4-5］，甚至威胁生命。在红细胞尚未出现大量破坏之前，尽早开展血浆置换以及适当应用激素冲击治疗［6］，可能会打断这一病理过程继续发展下去，从而为抢救生命带来时机。只要及早发现，大剂量激素冲击以及血浆置换可能会有效挽救患者生命，因此需加以注意。

［1］ Centers for Disease Control and Prevention (CDC).Thrombotic thrombo cytopenic purpura (TTP)-like illness associated with intravenous Opana ER abuse-Tennessee，2012［J］. MMWR Morb Mortal Wkly Rep，2013，62(1):1 -4.

［2］ Brichacek M，Blake P，Kao R. Capnocytophaga canimorsus infection presenting with complete splenic infarction and thrombotic thrombocytopenic purpura:a case report［J］.BMC Res Notes，2012，5:695.

［3］ Loirat C，Veyradier A，Girma JP，et al. Thrombotic thrombocytopenic purpura associated with von Willebrand factor cleaving protease (ADAMTS13)deficiency in children［J］. Semin Thromb Hemost，2006，32:90 -97.

［4］ Lim SY，Jeon EJ，Kim HJ，et al.The incidence，causes，and prognostic significance of new -onset thrombocyto penia in intensive care units:a prospective cohort study in a Korean hospital［J］. J Korean Med Sci，2012，27(11):1418 -1423.

［5］ Kraemer BF，Campbell RA，Schwertz H，et al.Bacteria differentially induce degradation of Bcl - xL，a survival protein，by human platelets［J］. Blood，2012，120 (25):5014 -5020.

［6］ Mariotte E，Blet A，Galicier L，et al.Unresponsive thrombotic thrombocytopenic purpura in critically ill adults［J］.Intensive Care Med，2013 Apr 3. ［Epub ahead of print］.