多指标联合检测对尿路感染的临床应用价值探讨

帅丽华，卢敏，洪霞，熊姿，唐卿，曾泉，魏胜宏

(1、九江学院附属医院检验科，江西九江332000；2、九江学院临床医学院实验中心，江西九江332000；3、九江学院附属医院泌尿外科，江西九江332000)

多指标联合检测对尿路感染的临床应用价值探讨

帅丽华1，卢敏1，洪霞2，熊姿1，唐卿3，曾泉3，魏胜宏3

(1、九江学院附属医院检验科，江西九江332000；2、九江学院临床医学院实验中心，江西九江332000；3、九江学院附属医院泌尿外科，江西九江332000)

目的探讨尿路感染患者尿常规检测中WBC、细菌计数的诊断阈值及鉴别上、下尿路感染的有效性。方法定量细菌培养法、尿干化学分析结合显微镜检查检测361例尿路感染患者清洁中段尿标本，并同时用免疫比浊法检测其β2-微球蛋白(β2-MG)的含量。结果361例尿路感染患者的最低检测阈值为尿液干化学分析WBC：阴性或±，显微镜检查：WBC≥2～4/高倍视野(HP)，细菌计数≥2/HP或≥1/油镜视野，尿培养细菌计数≥104CFU/m l(急性非复杂性膀胱炎患者菌落计数＞3× 103CFU/ml)。尿β2-MG含量在上、下尿路感染患者中差异有统计学意义。结论尿液常规干化学分析WBC：阴性，显微镜检查WBC≤4/HP，尿培养菌落计数＜105CFU/m l，不能排除尿路感染的诊断。β2-MG是鉴别上、下尿路感染的明显有效的实验项目，可用于规范疗程及疗效判断。

尿路感染；细菌培养；尿常规检测；直接镜检；β2-微球蛋白

尿路感染是仅次于呼吸道及消化道的感染性疾病。在美国，每年因尿路感染就诊的门诊患者超过七百万，住院患者约一百万[1]，而尿路感染致休克而死亡者在所有因感染致死者中居第3位[2]，并且由于抗菌药物的不规范使用，细菌的耐药性逐渐增强，尿路感染已成为人类健康所面临的严重的威胁之一[3]。尿路感染分为上尿路感染(主要是肾盂肾炎)和下尿路感染(主要是膀胱炎)，肾盂肾炎与急性膀胱炎临床表现极相似，鉴别不易[4]，而有些患者有尿频、尿急症状，但诊断并非尿路感染。因此，临床需要建立一种有效的方法，在快速确诊尿路感染的同时有效区分上、下尿路感染。本文通过对361例尿路感染患者的清洁中段尿标本进行细菌培养、WBC、细菌计数和β2-MG联合检测，探讨其对尿路感染患者的临床应用价值。

1 材料与方法

1.1 研究对象(1)尿路感染组：江西九江学院附属医院2010年1月至2012年6月收住院的尿路感染患者361例(排除肾小球肾炎或合并有尿毒症、糖尿病、肿瘤、自身免疫性疾病等其它引起β2-MG升高的疾病)，其中：上尿路感染组65例，男15例，女50例，年龄11～72岁，平均年龄41.8岁。下尿路感染组296例，男84例，女212例，平均年龄43.5岁。361例患者均痊愈或明显好转后出院。(2)正常对照组：选取近期未服用对肾脏有害的药物，尿常规、肝肾功能都正常的健康体检人员30例，男10例，女20例，年龄35～67岁。(3)慢性肾盂肾炎组30例，男3例，女27例，年龄41～72岁，平均年龄58.4岁。患者诊断均符合2009年中国泌尿外科疾病诊断治疗指南制定的诊断标准[3]。

1.2 尿标本的采集和前处理严格按操作规程收集所有被检者的清洁中段尿标本，立即送检。所有实验均于接收标本后1h内进行接种和检测。对所有研究对象的尿标本的检测按下述方法依次进行。

1.3 尿定量细菌培养和药敏试验将标本充分混匀，用定量接种环取10μl立即接种于哥伦比亚血平板、胱氨酸-乳糖-无电解质琼脂平板(CLED，该平板可抑制变形杆菌的迁徙现象)，35℃培养18～24h后,取出进行菌落计数。以菌落计数≥1× 104CFU/m l为培养阳性，进行药敏试验。药敏试验方法采用纸片扩散法，其实验方法、质量控制遵循CLSIM2-A9[5]文件。药敏试验的判定标准根据CLSIM100-S17[6]文件判为耐药、中介或敏感。所使用的哥伦比亚血平板、CLED琼脂粉和药敏纸片均为OXOID公司产品。

1.4 尿液常规检测WBC和细菌计数将接种培养后的尿液充分混匀，用UF-150尿液分析仪采用干化学法检测尿WBC，并同时将混匀尿液直接涂片用显微镜高倍视野检查尿WBC和细菌数量，或将混匀尿液涂片干燥后，革兰染色，以油镜观察细菌数量。尿干化学试纸条为广州高尔宝公司产品。

1.5 尿β2-MG的检测将尿常规检测后的尿液以3000r/min离心5min，取上清液用Beckman LX20全自动生化分析仪，采用胶乳增强免疫比浊法进行β2-MG检测，试剂盒为北京科美东雅公司产品。

1.6 质量控制严格按照标准操作规程进行各项操作。所用平板的无菌试验、生长试验均合格，尿干化学和β2-MG检测的室内质量控制良好，检测过程中未见失控情况。

1.7 统计学方法对β2-MG检测的数据以均数±标准差(x±s)表示，用SPSS11.5统计软件分析，P＜ 0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 尿定量细菌培养结果2年半时间内不同类型患者尿培养及尿液镜检结果见表1，361例尿路感染患者尿培养阳性255例，阳性率70.6%，共检出257株细菌(有二份标本同时检出二种致病菌)，见表2。255例尿培养阳性患者中251例尿培养细菌菌落计数≥104CFU/m l，4例急性膀胱炎患者菌落计数＞3×103CFU/ml。其中产超广谱β-类酰胺酶(ESBL)株102株，同时产AmpC酶的有31株，另有MRS株19株。

表1 不同类型患者尿培养及尿液镜检结果比较[n(%)]

表2 361例尿路感染患者尿培养共检出257株细菌构成比

2.2 361例尿路感染患者以尿培养菌落计数≥104CFU/m l为基准，其最低检测阈值为尿液干化学分析WBC：阴性或±，显微镜检查WBC≥2～4/HP，细菌计数≥2/HP或≥1/油镜视野。

2.3 尿β2-MG含量在上、下尿路感染患者、慢性肾盂肾炎患者及正常组间比较见表3。

表3 尿β2-MG含量检测结果组间比较

3 讨论

尿路感染的诊断不能单纯依靠临床症状和体征，而要结合实验室检查，特别是细菌学检查[4]。对膀胱或肾盂穿刺抽取的尿液，只要有菌生长，都应视为培养阳性，对于留取的清洁中段尿而言，尿路感染诊断的金标准是细菌培养和菌落计数[7]。现今临床实验室通常以革兰阳性菌≥104CFU/m l或革兰阴性菌≥105CFU/m l为培养阳性。当革兰阴性菌＞104CFU/ml时，再取1份标本做细菌培养，若2次结果都在104CFU/ml以上，且为同一种菌，培养结果判为阳性。但临床往往在第2次培养前已使用抗生素，且第2次培养常常为阴性，这多数是因为抗生素治疗有效，细菌生长被抑制，尿WBC明显减少，我们这时也应将其视为培养阳性。另外，尿路感染患者多数有尿痛、尿频、尿急症状，尿液没有在膀胱中停留足够的时间就被排出体外，即细菌在膀胱中没有足够的繁殖时间，这也会导致尿培养菌落计数的降低，有部分急性膀胱炎患者甚至仅3～4×103CFU/m l的革兰阴性杆菌，而临床根据药敏试验结果针对该菌治疗有效，说明对革兰阴性杆菌而言，菌落计数≥105CFU/m l不是一个严格的界定指标，应联合其它指标及具体情况综合判断。与本文不谋而合的是，有报道：1/3有下尿路症状的急性膀胱炎患者尿培养菌落计数小于105CFU/m l[8]。关于尿培养细菌菌落计数的问题，美国感染疾病学会(IDSA)和欧洲临床微生物学和感染疾病学会(ESCMID)规定的尿路感染细菌培养标准[8]为：急性非复杂性膀胱炎中段尿培养≥103CFU/ m l；急性非复杂性肾盂肾炎中段尿培养≥104CFU/ m l；女性中段尿培养≥105CFU/ml、男性中段尿培养或女性复杂性尿路感染导尿标本≥104CFU/m l。本文分析了361例临床治愈或明显好转后出院的尿路感染患者，根据本文的结果，对于临床诊断或可疑为尿路感染的患者，其清洁中段尿标本留取合格，尿标本接种及时(尿液中细菌还未大量繁殖而产生干扰)，应将其尿培养纯生长的细菌菌落计数≥104CFU/m l也判为培养阳性，报告鉴定和药敏结果，由临床医生根据临床资料综合分析。因此，我室认为，对于典型的尿路感染最低检测诊断阈值为尿培养菌落计数≥104CFU/m l(急性非复杂性膀胱炎患者菌落计数＞3×103CFU/ml)，尿液常规干化学分析WBC：阴性或±，显微镜检查：WBC≥2～4/ HP，细菌计数≥2/HP或≥1/油镜视野。尿路感染中以革兰阴性菌为主(67.7%)，若以目前临床实验室公认的革兰阴性菌尿培养菌落计数≥105CFU/ml为标准势必造成相当一部分菌落计数＜105CFU/ml的尿路感染患者漏诊而延误诊断。另外，需要检验人员比较清楚患者病情及是否已使用抗生素，需要加强检验与临床的沟通，才能更好地为患者服务。

由于上尿路感染治疗有别于下尿路感染患者，其疗程必须≥14d，而下尿路感染仅需3～5d[4]，因此，临床上有必要区分上、下尿路感染。β2-MG是一种低分子量蛋白质，正常情况下，血浆中β2-MG可经肾小球自由滤过，其中99.9%以上被肾近曲小管重吸收，并在肾小管上皮细胞溶酶体内降解为氨基酸供机体利用，不再返流入血，因此，尿中含量甚微，排出量较恒定[9]。当上尿路感染时，肾小管功能受累，β2-MG重吸收减少，尿β2-MG升高。从表3中可以看出：尿β2-MG含量在上尿路感染患者明显升高，在慢性肾盂肾炎患者轻度升高，与下尿路感染患者比较，均具有较显著性差异(P＜0.01)，而下尿路感染患者与正常组比较，差异无统计学意义，因此，可将β2-MG作为区分上、下尿路感染的有效指标。有文献[10]报道尿液室温时pH 5.0以下放置1h后，尿β2-MG降解明显，本文慢性肾盂肾炎患者中，17例尿pH值5.5，仅2例为5.0，其余为6.0或以上，并且所有标本均在1h内进行检测，因此无需对结果进行校正。根据临床对β2-MG检测的动态观察，当患者治愈时，β2-MG亦恢复至正常对照组水平，因此，β2-MG的检测可用于规范疗程及疗效判断。值得注意的是，有3例慢性肾盂肾炎患者尿β2-MG水平正常，但尿α1微球蛋白(α1-MG)却升高,可能是检测时患者处在病程的不同的时期,因此,对于病情反复的尿路感染患者，应考虑上尿路感染的可能性，同时可考虑行静脉尿路造影(IVU)、B超或CT等，以发现可能存在的尿路解剖结构或功能异常，或者上尿路感染合并有泌尿系结石、梗阻或少见的细菌(如结核分枝杆菌)感染的可能性。

必须指出，不少肾盂肾炎的临床表现可以与膀胱炎(下尿路感染)相同，仅凭临床表现很难鉴别，有的尿路感染患者，没有尿路刺激征，可长期低热，属无症状菌尿型[4]，若不治疗，可导致慢性肾盂肾炎，引起肾功能减退。慢性肾盂肾炎作为复杂性尿路感染的不良的预后，其诊断须有影像学依据，与尿路感染有别，但当患者肾盂出现影像学改变时，往往病程已超过1年，且预后不佳，因此须注意早期防范。对于尿路感染的疑难病例可能由不常见细菌感染后，迁延未愈所致，普通琼脂平板培养多不生长，或尿培养前患者已使用抗生素，致病菌被抑制菌落计数不够被误判为污染菌而丢弃，因此其培养阳性率通常不高。对于棒状杆菌属细菌，污染的可能性是有的，但当它与尿中大量白细胞伴行时，应确定其为致病菌[11]，本文中共有5株棒状杆菌属细菌，根据药敏结果用药，患者均治愈。此外有些患者不能排除合并厌氧菌感染的可能性。另外，近年来肾结核发病率有所回升,且由于喹诺酮类、氨基糖苷类等药物的使用至临床不典型病例的增加，以及人们对泌尿系结核认识上的轻视,使不少肾结核患者延误诊断[12]而至出现慢性肾盂肾炎、肾积水甚至肾衰，被迫行肾切除术，应引起高度重视。

需要注意的是，尿液干化学分析中WBC的检测原理为脂酶反应，该法对中性粒细胞敏感，对淋巴细胞不敏感，且受室温影响很大，当温度过低时，WBC易出现假阴性，尤其对于稀释状态下的WBC接近3～5/HP的尿液标本，另外高浓度的尿蛋白、大剂量先锋或庆大霉素也可使结果偏低或假阴性[13]。因此，对于WBC，干化学法应与显微镜检查联合判断才能准确。另外，尿液的浓缩稀释状态对WBC检测也有一定影响，当患者尿频、尿急，大量饮水，尿液被稀释处于低渗状态时，WBC容易被破坏[14]，易使WBC检测结果降低。因此，须注意尿液常规干化学分析WBC阴性，显微镜检查WBC≤4/HP(即尿检中WBC少见)，不能排除尿路感染的诊断，尤其是对培养前已使用过抗生素的患者或疑难病例。同时尿WBC增多也可见于非感染性肾疾病[15]，如新月体性肾炎、毛细血管内增生性肾炎、膜增生性肾炎等，需要根据临床情况具体分析。

361例尿路感染患者有106例尿培养阴性，多是由于患者就诊前已使用抗生素治疗，或者少数患者尿频、尿急等刺激症状明显，使细菌在膀胱内逗留的时间缩短，细菌浓度较低，达不到诊断阈值，或者因苛养菌或其它病原微生物感染等普通培养不能生长这些病原微生物而致假阴性，这时临床只能经验用药。从近年来的尿培养结果可以看出，产ESBLs的耐药菌株明显增多，甚至出现同时产AmpC酶的多重耐药菌株、MRS株，应引起临床高度重视，严格把握抗菌素的用药指征并且合理用药。有少数难治性的尿路感染，一则由耐药菌株引起，另一则可能由其它致病微生物或二种致病微生物混合感染引起，如厌氧菌、结核杆菌、支原体、衣原体、病毒等引起的尿路感染或混合感染，还可能存在尿路解剖结构或功能异常，或者合并有泌尿系结石、梗阻等其它情况。因此，患者应尽可能在使用抗菌素前留取合格尿标本，同时要求临床医生知识面广，经验丰富，考虑问题全面，才能较好地控制其感染，以免慢性肾盂肾炎等不良性预后的发生，而影响患者的健康和生存质量。

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R446.5,Q399.92,R695

A

1674-1129(2013)05-0456-04

10.3969/j.issn.1674-1129.2013.05.020

帅丽华，女，1972年4月生，江西医学院医学检验专业毕业，学士学位，副主任技师，主要从事细菌耐药性检测、抗感染治疗与真菌感染的检验。