GFR、血肌酐及24 h尿蛋白定量在评价糖尿病患者肾功能中的应用

池晓华 李贵平 刘 峰 汪 兵 杜 丽 邓志芳 李 伟

（南方医科大学南方医院 广州 510515）

GFR、血肌酐及24 h尿蛋白定量在评价糖尿病患者肾功能中的应用

池晓华 李贵平 刘 峰 汪 兵 杜 丽 邓志芳 李 伟

（南方医科大学南方医院 广州 510515）

回顾性分析147例行99mTc–DTPA肾动态显像的糖尿病患者，按照患病时间将观察对象分为病程小于5年、5–10年、大于10年三组，分别测定治疗前双肾GFR、血肌酐水平、24 h尿蛋白定量。选择22例肾移植供者为正常对照组，同时对不同时间段的以上指标进行统计学分析。结果显示，糖尿病患者双侧肾脏功能差别无统计学意义(P=0.536)。糖尿病患者双肾GFR与血肌酐水平存在明显相关关系(R2=0.762)，24 h尿蛋白定量与双肾GFR或血肌酐不存在明显相关性。在患病早期、中期，双肾GFR、血肌酐之间差别有统计学意义(P＜0.05)；在肾功能损伤的中、晚期，双肾GFR、血肌酐之间差别无统计学意义(P值分别为0.781、0.297)。24 h尿蛋白定量在相邻两个患病阶段差别均无统计学意义。在评价肾功能早期损伤方面，双肾GFR较血肌酐更为敏感。结果表明，糖尿病患者双肾GFR与血肌酐水平存在明显相关关系，两者均可反映不同时期肾功能损伤程度，但双肾GFR比血肌酐能够更早发现糖尿病患者肾功能损伤；24 h尿蛋白定量不能单独评价肾功能的损伤程度。

肾动态显像，糖尿病，肾功能，血肌酐，尿蛋白

糖尿病是一种常见的内分泌疾病，随着病程的延长，出现糖尿病肾病的几率也随着增高。糖尿病肾病的发病与遗传因素、糖代谢紊乱、微循环障碍、炎症作用以及一些细胞因子的作用有关[1]。在临床上，及时了解糖尿病患者肾功能情况，并采取必要的治疗措施，对于提高糖尿病患者的生活质量具有重要意义。本研究通过回顾性分析147例糖尿病患者血肌酐、24 h尿蛋白定量以及行99mTc–DTPA肾动态显像获得双肾GFR在糖尿病患者患病的不同时间段肾脏功能的变化，进一步评价以上指标在了解肾功能变化中的价值。

1 资料与方法

1.1研究对象

回顾性收集147例行99mTc–DTPA肾动态显像的糖尿病患者，同时排除结石、积液、囊肿等影响肾脏功能的因素。其中男91例，女56例，平均年龄(52.56±10.17)岁。按照患病时间将观察对象分为病程小于5年、5–10年、大于10年三组，其中病程小于5年组52例(男32例，女20例)，平均年龄(48.00±10.42)岁；5–10年组40例(男23例，女17例)，平均年龄(56.95±6.35)岁；大于10年组55例(男36例，女19例)，平均年龄(53.67±10.55)岁。对照组为移植肾供者，22人(男10例，女12例)，平均年龄(37.82±9.97)岁。

1.2主要仪器

采用美国GE Discovery VH SPECT显像仪。99mTc–DTPA 由广州市原子高科同位素医药有限公司提供，放化纯度＞95%。血肌酐、24 h尿蛋白定量由日本奥林巴斯UA5421全自动生化分析仪测定。

1.3检查方法

患者检查前30 min饮水300–500 mL，测量身高、体重，注射药物前排空膀胱。测满针后弹丸式肘前静脉注射显像剂，同时启动机器。检查结束时测量注射点和空针放射性计数。按照我科常规进行双肾处理，计算双肾GFR、分肾GFR。

1.4血肌酐水平测定

取清晨空腹静脉血3 mL，3000 r /min 离心10 min，分离血清，严格按照操作手册进行，其正常参考值为53–123 μmol/L。

1.5 24 h尿蛋白定量测定

留取24 h尿，然后搅匀，测定每100 mL的尿蛋白总量，然后计算24 h尿蛋白总量。其正常参考值为＜ 0.14 g /24 h。

1.6统计学处理

采用SPSS18.0软件，定量参数以x±SD表示；同一患者双肾GFR比较采用配对T检验；两相关变量采用曲线估计幂模型；组间两两比较采用单向方差分析(若方差不齐，则采用基于方差不齐的近似方差分析 Dunnett T3检验)，P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

在本研究的147例糖尿病患者中，左肾GFR、右肾GFR之间差别无统计学意义(P=0.536)。以双肾GFR为变量，将双肾GFR与血肌酐水平进行相关回归分析，曲线呈幂模型，曲线表达式为Y(双肾GFR)=1449.193(x−0.682)，R2=0.762，两者存在明显相关关系(如图1)。24 h尿蛋白定量与血肌酐(或双肾GFR)无明显相关性。

图1 双肾GFR与血肌酐水平关系Fig.1 Relationship between total GFR and serum creatinine.

糖尿病患者在不同患病时间段内双肾GFR、血肌酐水平、24 h尿蛋白定量见表1。糖尿病患者在前5年与5–10年、＞10年双肾GFR、血肌酐之间差别存在统计学意义，随着糖尿病患者患病时间的延长，肾脏损伤加重，5–10年与＞10年糖尿病患者双肾GFR、血肌酐的差异无统计学意义。部分糖尿病患者血肌酐水平正常，但双肾GFR已经出现下降，双肾GFR在早期肾脏损伤阶段较血肌酐更为敏感。24 h尿蛋白定量在相邻患病阶段的差别均无统计学意义。糖尿病患者在患病前5年双肾GFR、血肌酐与对照组之间差别存在统计学意义，但24 h尿蛋白定量在两者之间差异无统计学意义。

表1 2型糖尿病患者不同时间段的肾功能资料Table 1 Data of type 2 diabetic patients with renal impairment in different time period.

3 讨论

糖尿病肾功能损伤是糖尿病患者一个常见并发症，在2型糖尿病病人中，约有1/3的患者将发生糖尿病肾脏损害[2]。糖尿病引起肾脏损伤的过程隐匿，在早期，约17%患者存在高滤过现象，且在年轻患者中更为明显，患者血肌酐低于正常同龄血肌酐平均水平[3,4]，24 h尿蛋白定量可为阴性，临床上经过严格控制血糖、胰岛素治疗可以逆转。及早发现糖尿病患者肾功能异常以便及时采取相应的治疗措施，可以提高患者的生活质量。

血肌酐水平是临床上最常用的评价肾功能的指标，但由于肾脏具有强大的代偿能力，对于无尿或尿少的患者，当其GFR下降至40–50 mL/min，血肌酐才出现升高[5]，所以在评价肾功能早期损伤中存在不足。99mTc–DTPA是肾小球滤过型显像剂，不为肾小管所重吸收，被认为是评价肾功能的金标准。文献[6]的研究发现，血肌酐与99mTc–DTPA双肾动态显像所获得的双肾GFR有良好的相关性，但双肾动态显像可评估单肾功能，且在早期肾功能损伤评价中比血肌酐更为敏感[7]。在所研究的147例患者中，有25.85%(38/147)患者血肌酐水平正常，但双肾GFR已经降低(60.68±11.26)。因此，对于糖尿病患者，无论血肌酐水平如何，建议有条件者均应行双肾动态显像了解双侧肾脏功能，以便临床及时采用保护肾脏功能的治疗措施。由于糖尿病引起肾脏损伤常为双肾同时累及，但双肾受损的严重程度可存在差别。在本研究的147例患者的294个肾中，左肾GFR与右肾GFR之间存在一定的差别，但差异无统计学意义(P=0.536)。这一现象说明，高血糖对肾脏的微血管损伤引起肾脏功能的改变基本是同步的。糖尿病患者多数在发病5年后出现肾脏功能损伤，但在本研究中，病程小于5年的患者有15.38%(8/52)患者已经出现血肌酐水平升高；在所有研究患者中，44例患者血肌酐水平正常，但其中有36.36 %(16/44)患者双肾GFR已经出现下降。因此，肾动态显像能够更好、更早期评估糖尿病患者肾脏功能情况。发病5年内出现肾功能损伤的患者可能与患者未及时就诊，或者是患者合并有其他非糖尿病肾病有关。如我国较为常见的糖尿病患者合并患有lgA肾病，不同肾病治疗效果差别较大。因此，对于糖尿病患者合并肾脏损伤，特别是病程短、无明显外周血管、神经病变者，且肾功能恶化较快、短期内出现大量蛋白尿、明显血尿含有多量异常形态红细胞、排除其他可以继发引起肾脏功能损伤的因素，应考虑合并非糖尿病肾病的可能[8]，建议肾脏活检。糖尿病患者肾脏损伤的早期，可以出现高滤过现象[9]。本研究中，有2例存在单肾或双肾高滤过的患者，血肌酐水平正常。这就表明，肾动态显像在评估肾脏高滤过功能亦存在自己的优势。另外，糖尿病患者出现肾脏功能受损，不仅表现为肾小球滤过率的降低，在双肾动态显像的其它定量指标中，亦常见肾脏摄取达峰时间Tp、半排时间t1/2的延缓[10]，这就提示糖尿病肾病的损伤可能影响了入球小动脉及肾小管的功能。在部分GFR正常的糖尿病患者，亦可见半排时间t1/2的延缓，这可能与肾脏的早期损伤有关。

24 h尿蛋白定量是了解肾脏功能的一个重要指标，但临床也常可见大量蛋白尿而无肾功能受损的情况。在本研究中，有42.68%(35/82)的患者临床血肌酐水平处于正常范围，临床上已出现蛋白尿。糖尿病患者在相邻患病的两个时间段，尿蛋白定量之间差异无统计学意义。因此，不能单独利用蛋白尿判断肾功能的损伤程度，但在预后判断有它独特的作用。Meguro[11]对1303例2型糖尿病肾病患者进行为期3年的随访观察，结果表明，尿蛋白的出现对于糖尿病肾病在3年内的进展具有重要的作用。对于尿蛋白阴性的患者，即使目前出现肾功能损伤，但未来三年肾功能进一步受损的可能性不大。因此，结合尿蛋白和肾小球滤过率，可以更全面制定糖尿病患者下一步治疗方案和随访计划。

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CLCTL99

GFR, serum creatinine and 24-hour urine protein in evaluating renal function of patients with diabetes mellitus

CHI Xiaohua LI Guiping LIU Feng WANG Bing DU Li DENG Zhifang LI Wei
(Nanfang Hospital,Southern Medical University,Guangzhi 510515,China)

Background:Diabetes nephropathy is a common complication of diabetes mellitus patients. Early detection of renal impairment can improve the quality of life of patients. Purpose: The value of total GFR, serum creatinine, 24-hour urine protein excretion in diabetes mellitus patients with renal impairment were evaluated. Methods: A retrospective analysis of 147 patients with diabetes undergoing routine renal dynamic imaging was undertaken. The cases were divided into three groups according to the illness duration: group 1 of not more than five years, group 2 of five to ten years, Gr.3: more than ten years. The 22 renal transplant donors were selected as the normal control group. The total GFR, serum creatinine and 24-hour urinary protein excretion of all patients were measured before the treatments, and the data were statistically analyzed. Results: There was no significant differences in renal function between the two kidneys of in the diabetes mellitus patients(P=0.536). Serum creatinine and total GFR had significant correlation (R2=0.762), but no significant relationship between the 24-hour urine protein and the total GFR or serum creatinine. In the early and middle times of renal function impairment, the total GFR and serum creatinine have significant difference in different time periods(P＜0.05). During the mid-late times of renal function impairment, total GFR and serum creatinine have no statistically significant differences (P value is 0.781, 0.297). 24-hour urine protein quality had no statistical differences in each stage. However, the total GFR is more sensitive than the serum creatinine in evaluation of early impairing of renal function. Conclusions: There is significant correlation between serum creatinine and total GFR. Both of them can reflect the degree of diabetic renal injury, but the total GFR is more sensitive than serum creatinine in early degree. 24-hour urine protein quantitative can not evaluate the degree of impaired renal function alone.

Renal dynamic imaging, Diabetes mellitus, Renal function, Serum creatinine, Urine protein

TL99

10.11889/j.0253-3219.2013.hjs.36.060302

池晓华，女，1981年出生，2011年于南方医科大学获硕士学位，专业：核医学

李贵平，E-mail: gp-Li@21cn.com

2013-01-19，

2013-04-18