椎弓根内固定后外侧植骨融合术治疗成人峡部裂性腰椎滑脱症疗效研究

孙华峰，王文斌，王永久

(安徽省安庆市中医院，安徽 安庆 246004)

腰椎滑脱症是慢性腰腿痛的常见原因，峡部裂性是腰椎滑脱症中的一种常见的类型。成人峡部裂性腰椎滑脱症的治疗方式包括手术治疗与非手术治疗两种，非手术治疗包括热敷、休息、理疗、减轻体重、降低负荷、非甾体抗炎药、局部硬膜外封闭及假腔腰背部肌肉锻炼等［1，2］。当非手术治疗无法缓解疼痛时患者可考虑手术治疗，本组采用椎弓根内固定后外侧植骨融合术治疗成人峡部裂性腰椎滑脱症患者，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择我院2006年1月至2011年6月收入的峡部裂性腰椎滑脱患者48例，其中男28例，女20例。年龄29－64岁，平均55.6岁。所有患者均有不同程度的腰腿痛和腰部活动受限症状，病程1－18年，平均2.1年。Meylerding滑脱分型中Ⅰ度18例，Ⅱ度30例。患者术前外伤史者10例，限制感觉障碍16例，肌力减退15例，间歇性跛行21例。滑脱节段中L4－529例，L5－S119例。患者合并糖尿病6例，高血压5例，脑梗塞2例。入选患者中排除临近节段有腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄者。排除合并有神经系统其他疾病患者。排除骨质疏松症且形成骨桥患者。排除合并有椎体或者椎管内肿瘤患者。

1.2 手术方法:患者取俯卧位，连硬外麻醉或者全麻下行后正中切口，以显露病变节段的双侧椎板和上、下关节突，常规融合节段内分别拧入直径6.5mm或者6mm的椎弓根螺钉，C臂下证实位置后行椎管减压并行神经根松解。清除峡部裂处瘢痕组织以及增生肥厚的黄韧带组织，必要时切除小关节部分的内侧壁，扩大侧隐窝以达到彻底松解神经根的目的。链接已弯好的纵向杆，适度撑开的同时旋紧螺塞以使滑脱的椎体复位，C臂下确定复位满意后锁定牢固。在椎板开窗区用明胶海绵进行覆盖，在双侧小关节外侧、横突间以及椎板后方骨质面去皮质化，植入髂骨条以及椎板减压时咬除的碎骨片，术后冲洗伤口并止血，留置引流管，逐层缝合切开。术后48h拔出引流管，患者术后限制腰椎屈伸运动3个月。

1.3 疗效评估:患者术后给予随访，平均12个月。采用日本骨科学会JOA下腰痛评分进行疗效评估，其中JOA改善率=(术后评分－术前评分)/(29－术前评分)×100%，JOA评分改善率中优≥75%，良为50%－74%，中为25%－49%，差为0%－24%。采用VAS视觉模拟评分法评估患者疼痛程度，分为0－10分，其中10分为最痛。滑脱复位率评估=(术前滑移度－术后滑移度)/(术前滑移度×100%)，并评估患者融合率。融合率采用Lenke标准［3］，根据腰椎正位片将融合分为四级来评估椎体间融合情况。A级为完全融合，双侧骨痂坚固。B级为可能融合，单侧有坚固的骨痂，对侧有小块的融合骨痂。C级为融合可能不坚固，双侧有小块融合骨痂。D级为融合固定不坚固，双侧明显假关节或者植骨的吸收。

1.4 影响疗效相关因素评估:将患者年龄、外伤史、病变节段、病程、腰椎不稳、关节突趋向、关节突对称性等可能影响椎弓根内固定后外侧植骨融合术疗效的相关因素纳入研究，以找出影响手术疗效的相关因素。

1.5 统计学处理:数据采用SPSS16.0统计学软件包进行处理，资料采用均数±标准差(±s)表示，计量资料对比采用t检验，计数资料对比采用X2检验，等级资料采用Spearman分析，其中P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者治疗前后JOA、VAS评分及滑移程度改变情况:对患者治疗前后JOA、VAS评分及滑移程度改变情况对比显示，患者治疗后6个月、12个月的JOA、VAS评分及滑移程度均显著较术前改善，结果对比有统计学意义，P＜0.05。见表1。

表1 患者治疗前后JOA、VAS评分及滑移程度改变情况

2.2 JOA评分改善率情况:本组患者经过治疗后，JOA评分优良率为79.2%，其中优12例、良26例、中8例、差2例。

2.3 手术前后Lenke融合情况:本组手术患者依据Lenke标准，腰椎融合 A级25例，B级8例，C级13例，D级2例。

2.4 影响椎弓根内固定后外侧植骨融合术疗效的相关因素:将患者年龄、外伤史、病变节段、病程、腰椎不稳、关节突趋向、关节突对称性等因素纳入研究中显示，病程、腰椎不稳及关节突对称性为影响椎弓根内固定后外侧植骨融合术疗效的相关因素，P＜0.05。见表2。

表2 影响椎弓根内固定后外侧植骨融合术疗效的相关因素

3 讨论

3.1 成人峡部裂性腰椎滑脱症治疗疗效:成人峡部裂性腰椎滑脱症治疗方式包括非手术治疗及手术治疗两种［4］，当非手术治疗无法缓解疼痛或伴随有神经症状进行性加重时可考虑行手术治疗。手术目的是阻止滑脱的继续加重和消除产生疼痛的腰椎局部的异常活动［5］。过去许多研究中显示各种术式治疗成人峡部裂性腰椎滑脱症均有成功的报道［6］。而其治疗的基本原则是复位、减压、固定及融合［7］。其中复位被认为是治疗腰椎滑脱症的基础，复位能够增加融合的面积，解除椎管的狭窄，重建脊柱的正常序列及恢复脊柱三柱结构的稳定性。腰椎滑脱复位固定后由于重力负荷及椎间退变，椎间存在滑移和不稳的趋势，单纯椎弓根内固定系统只能提供暂时的稳定作用，椎体仍有再度滑脱的可能性，坚强的骨性融合可持久的稳定椎体滑脱复位。临床实验显示，脊柱以前柱和中柱起主导的承受剪切、压缩和旋转应力作用。融合前中柱对维持脊柱稳定性最为关键，而椎间植骨融合最符合脊柱的生物力学特征，融合率较高［8］。本组采用椎弓根内固定后外侧植骨融合术治疗成人峡部裂性腰椎滑脱症，研究结果中表明患者治疗后6个月、12个月的JOA、VAS评分及滑移程度均显著较术前改善，结果对比有统计学意义，P＜0.05。显示椎弓根内固定后外侧植骨融合术能够达到明显的治疗腰椎滑脱症的目的，并能降低腰椎的滑移程度。此外，本组患者经过治疗后，腰椎融合A级25例，B级8例，C级13例，D级2例。表明手术后腰椎融合率较高。

3.2 椎弓根内固定后外侧植骨融合术的手术体会:手术治疗方面，由于腰椎滑脱的过程中多伴有峡部裂处瘢痕增生、黄韧带肥厚等，患者手术减压范围应根据术前的症状、体征以及影像学检查而定，手中减压需切除小关节内侧的1/3－1/2，做神经根管潜行减压并彻底解除神经的压迫。手术后应避免尽早下床，以免出现断棒、断钉及复位丢失，从而最终导致骨的融合失败。3.3 影响椎弓根内固定后外侧植骨融合术疗效的相关因素:本组将患者年龄、外伤史、病变节段、病程、腰椎不稳、关节突趋向、关节突对称性等因素纳入研究中显示，病程、腰椎不稳及关节突对称性为影响椎弓根内固定后外侧植骨融合术疗效的相关因素，P＜0.05。本组研究中显示，病程大于2年患者的后外侧植骨融合术疗效显著低于小于2年的患者，其原因在于随着时间的增加，患者峡部裂处的黄韧带肥厚程度、增生的瘢痕及骨赘均显著增加，从而极大的增加了手术难度。此外，本组研究显示伴随有腰椎不稳的患者手术疗效显著降低，其原因可能与术后滑移程度影响有关。此外，本组研究显示关节突不对称时椎弓根内固定后外侧植骨融合术疗效较差，当小关节突角度不对称时，关节面偏向冠状位一侧峡部受到的应力较大，其较对侧更易断裂，断裂后对侧所受应力增大，继而断裂。从而极大的降低患者手术有效率。

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