宫角肌瘤变性误诊为宫外孕1例

李 丽 王铁柱

中国人民大学医院超声科，北京 100872

子宫肌瘤是妊娠期间最常见的并发症，由于妊娠期肌瘤生长较快而血运不足，常常会发生变性。异位妊娠是妇科急腹症中的常见病，受精卵在宫腔以外着床，以输卵管妊娠最常见，占90%以上[1]。宫外孕包块的超声图像多种多样，有时较难诊断，加之宫外孕常伴发腹腔内出血，导致生命危险，故异位妊娠的诊断需非常小心仔细，以免造成漏诊和误诊。当浆膜下子宫肌瘤生长于子宫角部，且发生变性时，超声图像比较复杂，易与输卵管妊娠包块相混淆。本研究介绍1 例将宫角肌瘤液化变性误诊为宫外孕包块的病例。

1 临床资料

患者，女，31岁，因“停经，腹痛，尿妊娠试验阳性”行超声检查。检查结果：子宫前位，子宫体大小5.1cm×5.2cm×3.2cm，肌层回声实性欠均质，宫腔居中，内膜厚0.9cm，宫内未见清晰胎囊，宫腔偏左可见一暗区直径约0.3cm。右附件区可见一偏实性包块，大小约2.8cm×3.0cm×2.5cm，CDFI：内部可见星点状血流信号，其内可见一无回声区大小约1.6cm×1.2cm。双卵巢大小、回声未见异常。盆腔未见游离液。超声提示：右附件偏实性包块（宫外孕？），宫腔内小暗区（图1）。血HCG 5000U/L。

15d 后，复查超声。检查结果：子宫前位，子宫体大小5.3cm×5.7cm×3.7cm，肌层回声不均质，右侧壁近宫底部外突一偏实性包块，大小约3.2cm×3.2cm×2.7cm，中心部可见一暗区直径约2.5cm。宫腔内可见妊娠囊，大小2.0cm×2.3cm×1.4cm，妊娠囊内见胎芽，长径0.9cm，胎心搏动可见。双卵巢大小回声未见异常。超声提示：宫内早孕活胎（超声孕周：7 周3d），右宫角偏实性包块（待查）（图2）。血HCG 25 000U/L。

行吸宫术，手术顺利。术后血HCG 下降明显。1 个月后，复查血HCG 为0 U/L。复查超声，右宫角外凸包块大小2.6cm×2.5cm×2.3cm，内见暗区1.2cm×1.0cm。追问病史，患者于半年前体检发现子宫肌瘤，故该包块考虑为子宫肌瘤变性，而非宫外孕包块。

图1 右宫角小肌瘤变性，似宫外孕包块

图2 左侧暗区为子宫肌瘤变性，右侧为妊娠囊，内见胎芽

2 讨论

妊娠合并子宫肌瘤是较为常见的妊娠并发症，其发生率占妊娠的0.3%～0.5%[2]。较多子宫肌瘤患者没有临床症状，常常在妊娠检查时发现。在妊娠早期，子宫肌瘤在高水平雌激素作用下，生长迅速，引起肌瘤内血供不良，导致肌瘤变性，如玻璃样变、黏液变性、脂肪变性、红色变性等。囊性变的肌瘤为无回声区，多为单房，偶见多房[3]。

本例子宫肌瘤位置比较特殊，位于右宫角，向外生长，且肌瘤内发生变性，呈类圆形无回声，易误诊为子宫腔以外的妊娠囊。该患者第一次超声检查时，宫内未见妊娠囊，在右附件区发现囊实性包块，且患者腹痛，血HCG 值偏低，误诊为宫外孕。随着妊娠的发展，宫内暗区逐渐演变成妊娠囊，右宫角处肌瘤及其内暗区略增大，二者有些相似。妊娠囊和变性的小肌瘤鉴别要点如下：（1）妊娠囊晕环为绒毛组织，回声偏强；变性子宫肌瘤的实性部分为子宫肌瘤细胞，在妊娠期间因血运丰富而肥大水肿，质地变软，回声偏低。（2）随着妊娠的发展，妊娠囊内部可出现卵黄囊，甚至胎芽；而变性子宫肌瘤内部不会出现。（3）随着妊娠天数的增多，妊娠囊生长较快，增大较明显；而肌瘤及其内暗区增大相对较慢或无明显变化。（4）CDFI：妊娠囊周边可见较丰富血流信号，多为环状，可见低阻力动脉血流频谱；大多数肌瘤周围可显示血流信号，但肌瘤变性时血管稀少[4]，本例小肌瘤的周边血流不丰富，不出现低阻动脉血流。（5）血HCG的变化：妊娠囊逐渐增大，血HCG 增加较快，妊娠结束，血HCG 逐渐下降；而肌瘤及其内部暗区的大小不会随HCG 的变化发生明显改变。

超声是妊娠妇女检查的重要手段，当宫外孕包块可疑时，不能仅凭一次超声草率做出诊断，而是要随着妊娠的进展，适当复查，观察宫内、宫外情况的变化，并结合病史、症状和血HCG 值，综合分析之后做出诊断，才能避免误诊。

[1] 苏应宽，徐增祥，江森.新编实用妇产科学[M].济南：山东科学技术出版社，1996：765.

[2] 乐杰.妇产科学[M].第6 版.北京：人民卫生出版社，2003：327.

[3] 曹海根，王金锐.实用腹部超声诊断学[M].第2 版.北京：人民卫生出版社，2006：373.

[4] 周永昌，郭万学.超声医学[M].第3 版.北京：科学技术文献出版社，1998：1114.