科室医院感染管理手册的应用与质量持续改进

华卫红

（青岛市海慈医疗集团医院感染管理科，山东 青岛 266033）

为贯彻落实卫生部《医院感染管理办法》［1］，自2006年，我院医院感染管理科（院感科）设计制定了科室医院感染管理手册，每年按照上级对医院感染管理的最新要求，结合工作实际，及时更新、不断修改、补充完善。该手册的应用，充分发挥了临床科室在医院感染质量管理体系中的作用，结合科室工作特点和医院感染管理存在的问题，进行针对性管理，切实落实医院感染管理的各项措施，促进质量持续改进。现报告如下。

1 资料和方法

1.1 科室医院感染管理手册的内容

1.1.1 科室医院感染管理知识培训 包括以下内容：①科室医院感染管理知识培训制度；②科室医院感染管理知识培训有关文件目录；③科室医院感染管理知识培训材料，包括近年来卫生部颁布的有关医院感染管理的法律法规、规范、标准和部门规章的节选等［2－3］；④科室医院感染管理知识培训计划与总结表，包括年、季度（月份）培训内容、全年总结；⑤科室医院感染管理知识培训记录表，包括培训日期、培训地点、主讲人、记录人、参加培训人员签名、医院感染知识培训内容、培训情况汇总（包括参加培训人数及培训考核结果）；⑥科室医院感染管理知识培训试题粘贴页。

1.1.2 质量控制 ①科室医院感染管理小组及其成员，包括组长和组员（质控医生、质控护士）。②科室医院感染管理小组工作职责，包括管理小组工作职责、质控医生职责、质控护士职责。③科室医院感染管理质量控制标准，包括上级指令性指标、医院感染暴发或可疑事件报告时限和流程、医院感染各项防控措施落实情况（包括执行医务人员手卫生规范和职业防护情况、清洁消毒灭菌和隔离措施落实情况、抗菌药物合理使用情况、多重耐药菌感染防控情况、重点部位重点环节目标性监测情况等）、医疗废物管理。④科室医院感染管理工作检查记录表（周、月），包括检查日期、检查人、检查内容、存在问题（不合格项）、原因分析、持续改进措施、追踪和评价效果。⑤科室医院感染管理小组工作记录表（月、季），包括会议日期、地点、主持人、记录人、参加人员签名、会议主题、科室商榷事宜、查找问题原因、整改措施（持续改进措施）、追踪和评价效果。⑥医院感染管理持续改进意见书（反馈表）粘贴页。⑦科室各项生物学监测报告单粘贴页。⑧科室医院感染病例登记表，包括感染日期、病人姓名、住院号、感染部位、病原学检测结果、主管医生、控制措施。⑨科室医院感染暴发或可疑事件记录表，包括发生的时间和地点、感染初步诊断、累计感染人数、感染者目前健康状况、感染者主要临床症候群、疑似或者确认病原体、感染源、感染途径及事件原因分析、相关危险因素主要检测结果、采取的控制措施、事件结果及下一步整改工作情况等［4］。⑩医务人员职业暴露登记表，包括科室、姓名、性别、年龄、职称、发生时间、报告时间、登记时间、发生地点及经过、暴露方式、暴露部位、暴露级别、暴露源种类、职业暴露后血液检测结果（病人、医务人员）、本人签字、科室主任和护士长签字、追踪结果记录［5］。⑪多重耐药菌感染［6－7］病例防控表，包括感染日期、病人姓名、住院号、感染类型（医院感染、社区感染）、感染部位、微生物检测结果、主管医生、防控措施。⑫科室每月抗菌药物应用情况调查汇总表，包括出院人数、抗菌药物使用例数（总数、预防用药例数、治疗用药例数）、联合用药（单用、二联及以上）、抗菌药物使用率、微生物检验样本送检例数、微生物检验样本送检率等。⑬重点部门、重点部位、重点环节每月目标性监测［8］汇总表，包括病人总数、新进病人数、呼吸机使用例数、中心静脉置管例数、置导尿管例数及其相应感染例数、病情分类分级病人数、专项发病率等。⑭科室每月《医务人员手卫生规范》［9］落实情况调查表，此表由科主任或护士长负责调查汇总，被调查者填写。包括被调查者（医生、护士）、掌握或不掌握正确洗手方法、手卫生依从性自觉或不自觉、手卫生知识知晓或不知晓、调查者（科主任、护士长）、汇总。⑮科室每月《医务人员手卫生规范》落实情况考核表，此表由科主任或护士长负责考核、填写。包括随机抽查医生和护士姓名、掌握或不掌握正确洗手方法、手卫生依从性自觉或不自觉、手卫生知识知晓或不知晓、科室质量持续改进措施。

1.2 科室医院感染管理手册的应用

1.2.1 开展培训 院感科每年按照卫生部颁布的医院感染管理的最新规范、标准和技术指南等，结合工作实际，不断更新、修改、完善科室医院感染管理手册培训内容和医院感染控制项目，每年12月份或次年1月份召集临床科室医院感染管理小组成员，根据手册中的培训材料进行培训，临床科室按照手册中培训项目、内容，逐项落实，做好员工培训工作。

1.2.2 组织实施 ①各科室建立由科主任、护士长及医院感染质控医生和质控护士组成的临床科室医院感染管理小组，明确职责、分工负责、团结协作、共同完成科室医院感染管理工作。②每年年初各科室根据上级文件和全院医院感染管理工作要求，结合本科实际，制定年度医院感染管理工作计划，确定年、季、月工作重点，定期进行培训和督导检查，做到有计划、有实施、有记录、有检查、有考核、有总结，确保各项感染控制措施在临床工作中切实落实到位。③各科室针对日常督导检查中发现和暴露出的问题，定期召开科室医院感染管理小组会议，分析查找原因，制定整改措施，向全科人员通报工作情况和持续改进措施，在下次督导检查中追踪、评价整改效果，达到质量持续改进目的。

1.2.3 作好记录 各科室将医院感染管理知识培训和质控工作，按照手册中所列项目及时作好记录，避免漏记、补记，保证培训资料的真实性、可靠性，保证监测资料的连续性、有效性，保证管理资料的连贯性、完整性，全面真实地反映科室医院感染管理工作状况。

1.2.4 纳入考核 将科室医院感染管理手册实施情况纳入临床科室和医院感染管理质量考核中。院感科按照工作安排对临床科室进行医院感染管理质量督查，通过现场提问、现场查看、现场调阅等方式，考核科室员工对医院感染管理知识培训掌握情况、科室各项医院感染管理工作质量，将督查中发现和暴露出的问题，全部现场反馈，并下达医院感染管理持续改进意见书，在下一个月督导检查中追踪整改效果。

2 结 果

2.1 医院感染发病率

各科室能够针对医院感染的危险因素，动态监测医院感染病例，特别是对多重耐药菌感染病例进行前瞻性排查，及早采取预防控制措施，切实降低医院感染发病率，避免医院感染暴发。2006—2012年，我院医院感染发病率由1.8%下降至0.8%，临床科室医院感染率由8.3%下降至4.1%。

2.2 各项生物监测合格率

院感科专职人员按照生物监测计划，每月对临床科室空气、物体表面和医务人员手消毒效果，内镜及附件清洗消毒灭菌效果，透析用水、透析液生物学和内毒素，消毒液浓度、使用中的消毒液染菌量，医疗器械灭菌效果，紫外线灯管辐照强度，污水消毒效果等进行生物监测，并将监测结果及时反馈给临床科室，对不达标项复检，提出防控措施和建议，直至达标。2006年1月—2012年11月，全院各项生物监测一次合格率由97.1%提高至98.3%，复检合格率达100.0%。

2.3 抗菌药物使用率、微生物检验样本送检率

临床科室按照手册要求，每月上报科室抗菌药物应用情况调查汇总表，院感科每月将各科室和全院随机抽查抗菌药物应用情况进行统计、汇总、分析评价和排序，建议抗菌药物使用率偏高的科室酌情降低抗菌药物使用率；微生物标本送检率偏低的科室积极开展微生物检测。结果显示，抗菌药物使用率呈现下降趋势，微生物检验样本送检率逐步上升，达到综合医院住院病人抗菌药物临床应用管理标准。

2.4 现患调查情况

自2008年起每年设定一天（0：00～24：00）为调查日，医院感染调查小组对调查时限内所有住院病人进行调查，掌握全院和各临床科室医院感染现状、抗菌药物应用、侵袭性操作、微生物标本检测等综合资料，将分析评价和比较结果及时反馈至临床科室。

2.5 目标性监测情况

自2009年起重症医学科每年至少开展6个月的目标性监测，不断分析、评价重点部位、重点环节存在的危险因素，持续改进工作流程，切实落实各项医院感染防控措施，有效降低医院感染风险，重症医学科呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等发生率由8.5‰下降至5.1‰。

2.6 医务人员手卫生依从性管理

自2009年起按照手册要求进行医务人员手卫生专项管理，强化了医务人员手卫生意识和手卫生依从性，医务人员手卫生知识知晓率和手卫生依从性大大提高。

2.7 医务人员职业防护情况

各科室防护用品配备齐全，医务人员能够按照要求合理使用防护用品，掌握发生职业暴露紧急处理措施，切实做好职业防护。

2.8 多重耐药菌医院感染防控情况

临床科室一旦发现多重耐药菌感染病人，立即按照上报流程报告院感科，并做好职业防护，果断采取隔离［10］、手卫生、病人专用医疗物品处理、增加清洁消毒频次和医疗废物处理等有效措施。院感科专职人员直接深入临床科室对上报的病人进行现场督察和指导，帮助科室全面落实各项防控措施。2007年11月—2012年11月，全院共上报多重耐药菌感染病人85例，多重耐药菌感染呈逐年下降趋势。

3 讨 论

本文研究结果表明，临床科室应用科室医院感染管理手册进行医院感染管理，对感染的各因素进行客观地调查，做好管理质量活动情况记录，不断地对医院感染管理过程进行分析和评估，从中发现医院感染管理质量持续改进的机会，及时采取有效防控措施，消除或减少感染风险，达到质量持续改进的目的。

科室医院感染管理手册的应用对各科室医院感染管理质量持续改进是适宜的、有效的。科室根据手册中设计的项目，结合科室自身工作特点，使常规管理程序化、日常管理制度化、各项要求标准化、监督检查日常化，全面地综合考核和控制，全面提高医院感染管理质量。

科室医院感染管理手册是科室进行科学、有效管理，控制医院感染的重要保证。该手册明确了管理职责、管理内容和方法，强化了各临床科室医院感染管理理念，科室领导努力学习医院感染管理的新知识、新理论和新方法，切实应用到实际工作中，有效控制医院感染，持续改进科室医院感染管理质量。总之，该手册的应用，全面提升了医院感染管理质量，效果明显。

［1］卫生部.医院感染管理办法［S］.卫生部令［2006］第48，2006.

［2］卫生部.WS／T 367－2012医疗机构消毒技术规范［S］.中华人民共和国卫生行业标准，2012.

［3］中南大学湘雅医院，北京大学第一医院，华中科技大学同济医学院附属协和医院，等.WS／T 312－2009医院感染监测规范［S］.中华人民共和国卫生行业标准，2009.

［4］卫生部.医院感染暴发报告及处置管理规范［S］.卫医政发［2009］73号，2009.

［5］卫生部.医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则［S］.卫医发［2004］108号，2004.

［6］卫生部办公厅.关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知［S］.卫办医发［2008］130号，2008.

［7］卫生部办公厅.多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）［S］.卫办医政发［2011］5号，2011.

［8］卫生部.医院管理评价指南（2008年版）［S］.卫医发［2008］27号，2008.

［9］北京大学第一医院，中国疾病预防控制中心，卫生部医院管理研究所，等.WS／T 313－2009医务人员手卫生规范［S］.中华人民共和国卫生行业标准，2009.

［10］北京大学第一医院，首都医科大学附属北京天坛医院，卫生部医院管理研究所，等.WS／T 311－2009医院隔离技术规范［S］.中华人民共和国卫生行业标准，2009.