带神经指动脉逆行岛状皮瓣修复指腹缺损的围手术期护理

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(潍坊市益都中心医院,山东 青州 262500)

手指指端外伤皮肤缺损致使肌腱或指骨等外露是手部创伤较常见的现象，以往常采用的手术方式有单纯游离皮瓣、邻指皮瓣以及腹部皮瓣修复等，但存在术后需断蒂、术后皮瓣无感觉、持物不适等缺点，常影响手指的正常功能。2007年1月—2012年10月，我院采用吻合指背侧皮神经指动脉逆行岛状皮瓣修复指腹缺损72例，不仅修复了创面而且重建了手指的感觉，从而最大限度重建了手部的功能。现将围手术期的护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

指腹缺损病人72例，男47例，女25例；年龄18～56岁，平均37.2岁。伤后3～4 h来院就诊。受伤原因为挤压伤37例,切割伤24例,撕脱伤11例。手指皮肤缺损伴肌腱外露22例,残端骨外露26例,皮肤缺损面积1.0 cm×1.0 cm～3.5 cm×2.5 cm。

1.2 治疗方法及结果

臂丛麻醉, 创面清创, 上气囊止血带。设计皮瓣，尽可能使皮瓣内包含指神经背侧支。手术显微镜下切开皮瓣两侧缘，沿腱鞘表面游离,将神经、血管包含在皮瓣内。然后找出指神经背侧支，将其尽可能向近端游离后切断；结扎近端指动脉，皮瓣扭转, 覆盖创面, 指神经背侧支与创面指神经断端吻合，供区创面植皮,打包加压。本组72例病人经过治疗及护理后，皮瓣成活67指,成功率93%；失败5指。术后随访6个月～ 1年, 皮瓣外观饱满，色泽佳，感觉恢复, 无痛觉过敏。

2 护理体会

2.1 术前心理护理

外伤后病人处于应激状态，多出现紧张、害怕、担心的心理，而这些心理因素可使术后人体释放缩血管物质，导致血管发生痉挛；显微外科手术在局麻下进行，且时间较长，需要病人配合。因此，心理护理在手部创伤的护理中占有非常重要的地位。术前对病人进行心理护理，介绍我科医疗专家精湛医术，列举类似治疗成功例子，使其树立战胜疾病信心。

2.2 术后护理

2.2.1一般护理 ①病房环境:病房应严格消毒，每天早晚各用紫外线消毒1次，限制探视人员以防交叉感染发生。由于手术中创面不断散热，皮瓣的温度逐渐下降，微血管收缩，微循环受到影响，严重者可致血管栓塞导致皮瓣坏死，故术后复温很重要。病人术后返回病房，将室温维持在25 ℃，使皮瓣在术后2～3 h达到正常温度。②禁烟:烟中的尼古丁等物质可引起血管痉挛，血液黏度升高，血小板聚集，极易导致术后吻合血管栓塞而发生皮瓣坏死。病区中严禁病人及探视者吸烟。③卧位:术后体位要有利于皮瓣的动脉充盈及静脉回流通畅，并且舒适，病人才能得到较好休息。随时注意防止皮瓣受压、扭曲和张力过大。我们建议病人平卧位，患指高于心脏水平3～4 cm,这样既保证动脉供血又利于静脉回流[1]；避免患指过高或过低导致皮瓣缺血或淤血情况的发生。④烤灯照射:病人手术返回病房后，采用40～60 W烤灯持续照射，灯距30～40 cm，使灯光柱状照射在皮瓣筋膜的反褶部位，一般局部照射24 h，持续5～7 d，尽量使创面温度与体温相等或略高于健侧1～2 ℃；在应用烤灯时切忌距离过近致使皮瓣温度过高，而增加皮瓣氧耗，致皮瓣低氧发生坏死。

2.2.2疼痛的护理 疼痛刺激可使机体释放5-羟色胺等缩血管物质,使小血管强烈收缩，易诱发血管危象[2]。术后应耐心倾听病人的主诉，用数字评分法[3]评估疼痛情况，病人感觉到疼痛时鼓励病人将疼痛的感觉表达出来，并注意观察病人的面部表情。指导病人亲友转移病人的注意力，如听音乐、讲笑话，必要时应用止痛药达到减轻局部疼痛的目的。

2.2.3皮瓣血运观察 血液循环障碍主要发生在术后第1个24 h内以及术后3～5 d之内，因此观察的重点时间是在术后的1周内。术后1～2 d每小时观察皮瓣的血液循环1次，以后每2 h观察1次。一般情况下，如果术后5 d内血液循环一直良好，则可改为每日观察4～6次，观察1周或10 d。皮瓣血液循环的观察主要包括皮肤的温度、色泽、毛细管充盈反应、血管的充盈和搏动4个方面，其中皮温的变化是反映移植皮瓣血液循环情况最为敏感和有效的方法。①皮瓣的颜色：观察时必须排除光线、供皮区皮肤、消毒剂3个因素的影响。皮瓣色泽与健侧相同或稍红于健侧，且具有一定的张力及弹力，温度与正常皮肤接近或稍高0.5～1.0 ℃，皮瓣毛细血管充盈良好，皮瓣边缘渗出不多，此情况均属正常。如果皮瓣皮肤颜色青紫、暗红，常表示静脉回流受阻；若皮肤颜色苍白，提示动脉痉挛或栓塞。发现异常，立即通知医生处理。②皮瓣的温度：正常应在33～35 ℃。用半导体皮温计测量移植皮瓣的温度，如降低至31 ℃以下或低于健侧皮肤温度3 ℃以上，且伴有色泽改变，提示有血液循环障碍，需立即处理。③毛细血管充盈时间：用小棉棒压迫皮瓣，皮肤变为苍白，放松压迫，颜色在1～2 s内转红润为正常。若毛细血管充盈缓慢或不明显，应考虑有血液循环障碍。④皮瓣的肿胀程度：术后皮瓣均有轻微肿胀, 术后48 h达高峰，以后逐渐减退，动脉供血不足时组织干瘪，静脉回流受阻时组织肿胀明显。观察时一旦出现血管危象, 及时汇报医生并协助进行相应处理[4]，发现、处理越早，效果越好。本组有2例皮瓣出现静脉危象，立即拆除切口缝合线1～2针，清除伤口积血，缓解静脉压力后危象解除。

2.2.4预防感染 因吻合神经的皮瓣修复手术时间长，易增加感染机会，因此预防感染应从术前贯穿于术后创面完全愈合的过程中。术后严格执行无菌操作和消毒隔离制度，及时应用抗生素，室内按时消毒，控制家属探望，防止交叉感染。

2.2.5早期功能锻炼 术后10 d左右指导病人进行肢体功能锻炼，以循序渐进为原则，逐渐加大幅度、力度和频率，由被动到主动，持之以恒，恢复皮瓣移植部位的功能。

综上所述，围手术期的严密观察和精心护理是提高皮瓣成活的关键，其中预防皮瓣血管危象的发生是护理的重中之重。通过对本组72例病人的围手术期观察和护理体会的总结，认为在临床上正确把握皮瓣血运的变化特点，同时结合心理、疼痛护理、健康教育等全面干预措施，可以保证移植皮瓣的成活，从而取得良好的临床效果。

[1] 姚晓燕,徐双燕. 50例指动脉逆行岛状皮瓣修复指腹缺损患者的围手术期护理[J]. 浙江临床医学, 2009,11(2)：213-214.

[2] 王燕. 从断指再植术后发生血管危象原因谈夜间护理对策[J]. 实用护理杂志, 2000,16(1)：28-29.

[3] BLENKHARN A, FAUGHNAN S, MORGAN A. Developing a pain assessment tool for use by nurses in an adult intensive care unit[J]. Intensive & Critical Care Nursing, 2002,18(6):332-341.

[4] 王萍,董美珍. 断指再植术的护理体会[J]. 实用骨科杂志, 2005,11(1)：95-96.