数字化预制钛网成形修补额颞顶巨大颅骨缺损(附20例报告)

程钢戈，周岩，张晖，黄永安，董连强，马宏伟，张宝国

近年来随着重型颅脑损伤﹑高血压脑出血﹑颅内巨大血肿﹑大面积脑梗死﹑脑肿胀等开颅术中越来越多地采用标准大骨瓣减压术[1-2]，术后额颞顶巨大颅骨缺损明显增多。传统的颅骨修补术需在术中手工塑形钛板，费时费力，手术时间长，美容效果差[3]。空军总医院神经外科2006年11月以来对20例额颞顶巨大颅骨缺损患者实施数字化预制钛网成形修补颅骨缺损，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 空军总医院神经外科2006年11月－2012年5月对20例额颞顶巨大颅骨缺损患者施行数字化预制钛网成形颅骨缺损修补术，其中男13例，女7例，年龄18～58岁，平均39岁，缺损大小7.0cm×9.0cm～11.5cm×14.0cm，平均8.5cm×12.0cm。于去骨瓣术后6个月～1年行修补手术。

1.2 钛网制作 修复材料包括美国Medtronic公司生产的钛板及配套螺丝﹑钛网(厚0.6mm)。所有患者均行头颅螺旋CT扫描，进行全颅骨数字化三维成像，根据对称性原理描绘出缺损颅骨的形态和几何尺寸，基于重建头颅模型设计修复体，进行模拟配装，确保修复体外形美观，边缘与骨缺损贴合良好，然后采用快速成型技术制作修复体的实物模型，比照实物模型采用渐进成型技术，压制出边缘略大于(1.0～1.5cm)缺损尺寸的钛网，剪边后得到最后的修复体，标记好额﹑颞﹑顶方向。消毒备用。

1.3 手术时机 一般于颅骨缺损后6个月～1年，颅骨缺损部位压力已恢复至正常或接近正常，局部皮肤愈合良好时进行修补手术。如有脑积水，可先行脑室分流术，待颅压下降后再行修补手术。

1.4 手术方法 采用全麻手术，按原切口切开头皮直达颅骨，显露骨窗边缘，缺损位于颞肌部位时，以耳前部颞骨为基底，在颞肌下潜行分离颞肌与硬膜，直至暴露颅底颞骨缺损边缘1.0～1.5cm，翻开皮瓣﹑颞肌。术中采用低输出功率的电刀分离皮瓣﹑颞肌，既可止血又能保持术野清晰，便于分离，不易切破假性硬膜。如发生硬膜破裂应及时严密缝合，勿使脑脊液外流，必要时用生物胶封堵漏口。沿骨缺损边缘剥离骨膜，将预制的成型钛板按事先标记好的部位与额﹑颞﹑顶部颅骨严密贴合。术中基本不做修剪，用2～3针将硬膜悬吊于钛板。15～20个钛钉固定钛板边缘于颅骨上，皮瓣下常规放置引流，术后48h拔除。术后常规抗感染3～5d。1.5 随访 所有患者均门诊随访，随访时间1～6年。观察头颅外观﹑切口愈合情况，有无钛板翘起，有无癫痫发作，神经功能状态并复查头颅CT。

2 结 果

20例患者术后均无感染﹑无癫痫发作，手术时间较传统手工塑形缩短1～2h。术后钛板牢固，头皮无压痛﹑卡压感。与手工塑形相比，头部正侧面观察外形美观﹑对称，神经功能与术前基本相同，头颅CT复查：颅内无出血﹑梗死，与术前相同。随访结果，外形美观对称，无钛板边缘翘起，切口愈合好，无癫痫发作，神经功能状态无明显变化。头颅CT：颅内无出血﹑梗死及新的软化灶。

3 讨 论

颅骨成型修补术是神经外科常见的手术，近年来随着标准大骨瓣减压术的应用，术后额颞顶巨大颅骨缺损的患者明显增多。额颞顶部颅骨缺损造成严重畸形，明显影响美观，同时大面积颅骨缺损直接影响颅内压的生理平衡，患者常有头痛﹑头晕﹑不安﹑恐惧等症状[4-5]，且由于局部脑组织缺乏颅骨保护，极易造成新的脑损伤。因此及时修补巨大颅骨缺损十分必要。临床上通常选择去骨瓣术后3～6个月病情趋于稳定后行颅骨修补术，本组病例均在去骨瓣术后6个月～1年内行颅骨修补，因为我们认为6个月后患者神经功能恢复已趋稳定，此时手术对患者颅内情况影响较小。对合并脑积水者，均先行脑室腹腔分流术，2～3周后再行修补术。本组有4例合并脑积水，分流后症状进一步改善，修补术中由于脑组织塌陷，分离皮瓣时不易出现假性硬膜的破损。

临床实践表明，钛合金网是一种较为理想的颅骨修补材料，具有良好的生物相容性[6]，但其硬度较高，既往传统的颅骨修补多采用术中手工反复修剪﹑塑形钛板的方法，费时费力，且难以达到解剖塑形的美容效果，难以符合生理要求[7]。利用螺旋CT采集颅骨缺损的数据，通过计算机软件完成全颅骨数字化三维成像，基于重建模型设计修复体，采用快速成型技术制作修复体的实物模型，比照实物模型采用渐进成型技术压制钛板，剪边后得到最后的符合解剖塑形的修复钛板[8-9]。本研究利用此项技术制作钛板行颅骨修补术，术中钛板与颅骨缺损外缘能达到严密对合，避免了手工塑形钛板边缘翘起而具有张力的缺陷，克服了术中手工塑形费时费力﹑外形不美观﹑影响生物力学性能等缺点，使颅骨修补达到生理解剖形态上的成形，特别是使前额﹑眶上缘﹑颞窝处颅骨缺损达到满意的整形效果，最大限度保证了修补后外形的美观[10]。此外，由于采用的是钛板修复，对术后的CT﹑MRI检查无明显影响。因而，数字化成形技术与传统手工成形相比具有极大的优势[11]。

数字化成形钛板的应用避免了术中手工钛板成形，使手术时间明显缩短[12]，术中分离额颞部的皮瓣和颞肌时应采用低输出功率的电刀，其优点是既可即刻止血保持术野清晰，又便于分离，可避免切破假性硬膜导致脑脊液漏，也不会使皮瓣过薄。由于绝大多数去骨瓣减压患者硬膜并未缝合，在部分区域脑表面直接与颞肌或头皮粘连，在额部可沿帽状腱膜下分离以免伤及脑表面，在颞肌覆盖区域用低输出功率电刀分离直至显露颞骨边缘1.0～1.5cm，且残留薄层于脑表面，若术中不慎切破硬膜应予以严密缝合，缝针不要过深，以免伤及脑表面皮质动脉，造成严重的颅内出血，必要时用生物胶封堵以防脑脊液漏，钛板放置固定后，将游离的颞肌缝合于钛板上，硬膜悬吊于钛板上，钛板下放置引流，术后2～3d拔除，这样既可减少钛板下空间，使残存的血和脑脊液易排出，又有利于硬膜与皮瓣的贴合生长。本组术后无脑脊液漏发生，无癫痫发作，复查CT均示脑膜与钛板贴合良好。

综上所述，数字化钛网修补额颞顶巨大颅骨缺损明显优于传统术中手工塑形修补，具有手术时间短，美容效果好，符合生理要求，明显提高患者生活质量等优点，值得临床进一步推广[13-14]。

[1] Liu WP, Zheng D, Fang WW, et al. Standard decompressive hemicraniectomy for severe traumatic brain injury and massive cerebral infarct: a retrospective analysis of 49 cases[J]. Chin J Clin Neurosurg, 2011, 16(10): 602-604.[刘文鹏, 郑冬, 方伟武, 等. 标准大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤和大面积脑梗死(附49例报告)[J]. 中国临床神经外科杂志, 2011,16(10): 602-604.]

[2] Cheng F. Clininal study on 27 cases treated by standard decompressive hemicraniectomy for massive cerebral infarct[J].Chin J Pract Nerv Dis, 2012, 15(16): 42-43. [程飞. 标准大骨瓣减压术治疗大面积脑梗死27例临床分析[J]. 中国实用神经疾病杂志, 2012, 15(16): 42-43.]

[3] Liu HQ, Chen ZX, Liu XJ, et al. Comparison of digital threedimensional reconstructed titanium mesh and manual reconstructed titanium mesh in cranioplasty[J]. J Clin Rehabil Tissue Eng Res, 2011, 15(51): 9683-9686.[刘慧权, 陈子祥, 柳兴军, 等. 数字化三维塑形钛网与传统手工塑形钛网修补颅骨缺损[J]. 中国组织工程研究与临床康复, 2011, 15(51):9683-9686.]

[4] Gooch MR, Gin GE, Kenning TJ, et al. Complications of cranioplasty following decompressive craniectomy: analysis of 62 cases[J]. Neurosurg Focus, 2009, 26(6): E9.

[5] Li G, Wen L, Zhan RY, et al. Cranioplasty for patients developing large cranial defects combined with post-traumatic hydrocephalus after head trauma[J]. Brain Inj, 2008, 22(4): 333-337.

[6] Deng JY, Cao GB, Lu YJ, et al. Selection and evaluation of materials used for cranioplasty[J]. Chin J Neuromed, 2005,4(12): 1268-1270.[邓景阳, 曹国彬, 陆永建, 等. 颅骨修补材料的选择及其评价[J]. 中华神经医学杂志, 2005, 4(12):1268-1270.]

[7] Martin MP, Olson S. Post-operative complications with titanium mesh[J]. J Clin Neurosci, 2009, 16(8): 1080-1081.

[8] Liu ST, Li L, Wei HE, et al. Digital shaped titanium mesh versus manual shaped titanium mesh in cranioplasty of large skull defects[J]. J Clin Rehabil Tissue Eng Res, 2008, 12(52): 10289-10292. [刘寿堂, 李连, 韦红恩, 等. 数字化塑形与手工塑形钛网在大面积颅骨缺损修补应用中的比较[J]. 中国组织工程研究与临床康复, 2008, 12(52): 10289-10292.]

[9] Sun A, Mao Y, Xu HZ, et al. Digital 3D reconstruction titanium armor plate in repairing skull defects[J]. Chin J Minim Invasive Neurosurg, 2007, 12(12): 556-557.[孙安, 毛颖, 徐宏治, 等. 数字化三维成形钛网修补颅骨缺损[J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2007, 12(12): 556-557.]

[10] Zhu QH, Wang HB, Sun HY. Computer-aided designation of individual shaped titanium armor plate in repairing skull defects[J]. J Clin Rehabil Tissue Eng Res, 2007, 11(44): 8951-8953. [朱庆华, 王红斌, 孙红燕. 计算机辅助技术个性化塑形钛网用于颅骨修补[J]. 中国组织工程研究与临床康复,2007, 11(44): 8951-8953.]

[11] Dean D, Min KJ, Bond A. Computer aided design of large-format prefabricated cranial plates[J]. J Craniofac Surg, 2003, 14(6):819-832.

[12] Joffe J, Harris M, Kahugu F, et al. A prospective study of computer-aided design and manufacture of titanium plate for cranioplasty and its clinical outcome[J]. Br J Neurosurg, 1999,13(6): 576-580.

[13] Tan YK, Xu XB, Zhu HB. Application on large cranioplasty of computer – aided design of 3 dimension titanium plate[J].Anhui Med J, 2011, 32(7): 991-992. [谭永康, 许晓波, 朱海波.计算机辅助设计个体化三维塑形钛网在大面积颅骨缺损中的应用[J]. 安徽医学, 2011, 32(7): 991-992.]

[14] Li JS, Sun T, Lu Z, et al. Application on cranioplasty of computer- aided gradually- forming technique[J]. Beijing Med J, 2008,30(4): 202-204. [李京生, 孙涛, 陆峥, 等. 计算机辅助渐进成型技术在颅骨修复术中的应用[J]. 北京医学, 2008, 30(4):202-204.]