1例腹膜后异位妊娠的临床诊治分析

杨怡卓，李亚里，宋磊，孟元光，刘慧，李立安，闫志风

异位妊娠是妇产科常见的急腹症，其中输卵管妊娠最常见，其次是宫颈妊娠﹑阔韧带妊娠﹑卵巢妊娠与腹腔妊娠等。腹膜后妊娠是腹腔妊娠的特殊类型，非常罕见[1-3]。解放军总医院妇产科成功救治腹膜后异位妊娠患者1例，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者34岁，因“停经52d，下腹痛16h”于2012年7月7日入院。平素月经规律，末次月经2012年5月16日。于入院前1d无明显诱因突然下腹部持续性钝痛，放散至右腰部，并伴头晕﹑乏力﹑口渴等症状。自测尿妊娠试验阳性。否认跌倒和外伤史。孕2产0，人工流产1次。急诊绿色通道以“异位妊娠？失血性休克”收入院。体格检查：血压70/35mmHg，脉搏140次/min，面色苍白，表情痛苦，神志尚清，查体基本合作，腹部隆起，有压痛﹑反跳痛及肌紧张，移动性浊音(－)，右肾区叩击痛。妇科检查：阴道见少量血性分泌物，宫颈举痛，子宫及双附件区均有压痛，触诊不满意。血常规示：血红蛋白65g/L，白细胞22.67×109/L，中性粒细胞0.928。血HCG 6803U/L。床旁超声提示：子宫大小约4.9cm×4.1cm×4.2cm，内膜厚约1.1cm，宫腔内未见妊娠囊回声，双卵巢显示欠清楚，盆腔内可见游离液体，最大深度约2.0cm。后穹隆穿刺抽出不凝血5ml。

1.2 治疗过程 2012年7月7日行剖腹探查术，手术用时10h。术中见腹腔内积血约300ml，积血稀薄，子宫﹑双侧卵巢及输卵管外观正常，未见妊娠病灶。肝﹑胆﹑胃﹑脾﹑肠管﹑大网膜均未见明显异常。右侧后腹膜呈紫蓝色，可见大小约12cm×8cm的后腹膜隆起，边界不清，有波动感，张力较高，考虑腹膜后大量积血。术中CT考虑“腹膜后血肿，腹膜后右肾下极水平有异常变异动脉出血”。遂行血管造影，但未能明确血管出血部位。后因腹膜后积血较多，打开后腹膜恐止血困难，遂关腹送返ICU。术后患者病情危重，每日腹腔大量血性引流液，血HCG持续在6000U/L左右。于2012年7月10日行二次剖腹探查术，术中见腹膜后血肿，且明显加重，右侧阔韧带后叶处探查见一微小缺损，约0.5cm×0.3cm，边缘整齐﹑完整，考虑先天发育缺损所致。剪开后腹膜，清除积血约1300ml。积血中见2cm×2cm大小的机化组织物，送病理检查，氩气刀处理创面渗血，放置引流管并关腹。

1.3 病理学检查 快速冰冻病理示：镜下见退变的蜕膜样组织，结合临床不除外宫外孕可能。常规病理结果示：后腹膜送检包块中查见少许退变的绒毛组织。

1.4 最后诊断及术后随访 最后诊断为“腹膜后异位妊娠，失血性休克”。术后10d血HCG降至正常，随访3个月，患者一般情况好，复查盆腔超声及妇科检查均未见异常，无手术并发症。

2 讨 论

2.1 腹膜后异位妊娠的发病机制 ①受精卵经输卵管伞端脱落至腹腔，因腹腔肠襻挤压或后腹膜先天缺损等因素使孕卵在腹膜后种植生长，破坏和侵蚀其周围的血管形成血肿；②孕卵经血管淋巴管停留在腹膜后种植生长，这可能与妇科恶性肿瘤如滋养细胞肿瘤的血性转移和宫颈癌﹑子宫内膜癌的淋巴转移相似[4]。结合本例，患者右侧阔韧带后叶先天微小缺损，具备腹膜后妊娠的高危因素，导致游离的受精卵通过并种植在腹膜后。

2.2 腹膜后异位妊娠的诊断 因临床表现常不典型，术前诊断很难，确诊必须根据手术及病理所见。诊断依据：①停经史；②突然腹痛﹑腰背痛，但无外伤史；③体征提示内出血，下腹部轻压痛和反跳痛，但移动性浊音常为阴性；④血HCG升高；⑤影像学提示后腹膜肿块，宫腔内未发现孕囊，双侧附件无明显肿物，腹腔有少量或无积液；⑥术中常发现腹膜后有积血，积血中可见妊娠组织。

2.3 后腹膜异位妊娠的治疗方式 手术治疗：剖腹探查术既可明确诊断，又可清除血肿，但手术却十分棘手且危险，需要有经验的医生实施。如处理不当，易造成后腹膜大血管损伤﹑不可抑制的大出血﹑感染等[5]。保守治疗：适用于病情相对稳定，腹膜后无活动性出血，且血HCG＜2000U/L的患者。此类患者应用抑制滋养细胞的药物，如MTX和米非司酮，可获得满意疗效[6-7]。本例患者病情十分危重，腹膜后血肿面积大，且有活动性出血，血HCG持续在6000U/L左右，不适合保守治疗，手术治疗效果更佳。

2.4 经验教训 因异位妊娠行剖腹探查术，如术中腹腔内未见明显异位妊娠病灶，而腹膜后有包块，应考虑腹膜后妊娠的可能。对此例患者的诊治提高了我们对异位妊娠的认识和了解和对腹膜后妊娠的警惕性。

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