桂枝附子汤合大黄附子汤加减治疗单侧肢体损伤疼痛见解

陈广坤,张金超,吴昊天,张 淼,钱会南

(北京中医药大学基础医学院,北京100029)

桂枝附子汤出自《伤寒论》太阳病篇第174条:“伤寒八九日,风湿相抟,身体疼烦,不能自转侧,不呕,不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。若其人大便硬,小便自利者,去桂枝加白术汤主之。”桂枝附子汤本是治疗阳虚痹症,具有发散风寒,祛湿止痛之功效。医家多认为去桂枝加白术汤则是痹症偏重于湿的治疗。大黄附子汤出自《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治篇》:“胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤。”大黄附子汤为治疗寒积里实之腹满宿食,具有温里散寒、通便止痛作用。两方组成虽然相同药物只有附子,但两方所治病证却有着相同的病因病机和病位,故在治疗上有着相似的止痛疗效。

1 桂枝附子汤见解

桂枝附子汤载于《伤寒论》太阳病篇,该方多以治疗表证为主。太阳病提纲明确指出“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。”故桂枝附子汤当有此证,也就是头项痛。从桂枝汤证到桂枝附子汤证的发展,说明桂枝附子汤的止痛作用具有独特的特点。因桂枝汤主治太阳中风之虚证,其症“发热,汗出,恶风,脉缓”,病机为体虚外感风寒。桂枝去芍药汤,为太阳病下之后而表邪未解,胸阳受损,故该方有太阳病提纲证和脉促胸满症。去芍药是因该药阴柔,有碍于阳气的宣通。桂枝附子汤是在该方基础上加附子三枚、桂枝一两,减生姜一两,因表不解故重加桂枝以解表,附子通经止痛,不呕而减生姜。从以上演变可以看出,三方证的病因多为身体气血虚弱,引发外感,外感再经误治则伤及阴津,阴损及阳,或传变走里发生变证,也都是久病气血虚弱之表现。三方在治疗上均能温肌解表、调节气血、止痛,均可治疗头项痛,疼痛部位多在上部或四肢关节。

桂枝附子汤证以其病久气血运化不利,血不利则为水,而生内湿,内湿易引外感风湿而入里所致。是故内有阴邪而外有风寒,与痹证病因有一定的关系。《素问·痹论》:“风寒湿三气杂至,合而为痹也,其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为着痹也。”而痹证多以肢体筋骨、关节、肌肉等处的疼痛、重着、酸楚、麻木,关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状为主,相当于现在的风湿性关节炎和类风湿关节炎。因其病位多在关节,又称之为“历节风”。《金匮要略》所载的桂枝芍药知母汤和乌头汤治疗历节病均从风寒湿三气的偏重来治疗的,与桂枝附子汤有异曲同工之妙。临床发现痹证有时单侧关节疼痛,严重会累及全身疼痛,故可认为桂枝附子汤具有治疗单侧肢体疼痛的基础。

桂枝附子汤的功效以鼓动阳气以化湿温经散寒为主。现代研究[1]证实桂枝汤可增强痹证小鼠肠道黏膜免疫功能,从而可诱导免疫耐受和免疫抑制,进而有止痛之功。且桂枝汤有调节脾胃以生气血之功。霍海如等[2]实验研究证明桂枝汤通过影响下丘脑及胃肠局部组织中cAMP含量和蛋白激酶活性进而对胃肠运动具有双向调节作用。桂枝附子汤在各型炎症的抗炎镇痛方面具有较好的疗效[3]。因脾主四肢,气血运化之源,调节脾胃对经络气血的畅通具有重要的作用。

2 大黄附子汤见解

大黄附子汤为温下的代表方,多为寒积互结于肠道所致。《素问·五藏别论篇》:“水谷入口则胃实而肠虚,食下则肠实而胃虚。故曰实而不满,满而不实也。”然《灵枢·本输》:“大肠小肠,皆属于胃,是足阳明经也”,是故脾胃受寒邪。寒为阴邪,其性凝滞而收引,且易伤阳气。脾胃虚寒不得运化水谷精微,则胃肠积滞,腑气不通则郁积而发热,故所痛当为寒邪所致的不通则痛。

“胁下”有歧义,如《金匮要略》:“胸痹心中痞,留气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之;人参汤亦主之。”从症状和用药来看,此处胁下当属脾胃。也有认为其胁下是肝胆,如《金匮玉函二注》曰:“胁下属厥阴之部分,于此偏痛,必有所积,积而至于发热,其为实可知也。”但从肝胆与胃的功能与位置来看,均为人体偏侧,且同属于六腑而促进食物消化,说明了大黄附子汤对身体单侧的疼痛具有疗效。《临床应用汉方处方解说》[4]中记载:“大黄附子汤目标:一侧胁下和腰腿发生憋闷、寒实疼痛,脉多弦紧,腹部并不紧张和充实、舌多苔。”赵进喜[5]应用本方治疗偏侧腰疼、胁痛、痹症,疗效甚佳。

3 两方共同特点

两方证病因多为寒邪侵袭,体内脾胃虚弱,病机也多为寒所致不通则痛,脾胃虚弱而生湿或运化不畅而腑气不通,故病位多为脾胃,其疼痛为偏侧疼痛。治疗法则多以温经散寒、行气血为主,兼以调理脾胃。两方均有附子,具有较好的止痛作用。《神农本草经》记载:“附子味辛温。主风寒咳逆邪气,温中,金创,破症坚积聚,血瘕,寒温,拘挛 ,脚痛,不能行步。”李巧莹等[6]认为仲景所用附子多为治疗寒湿阻于经络,周身骨节疼痛,此处用附子恰到好处。

4 合用见解

气血不通则瘀滞积聚,是为阴邪,当以温通气血为治疗法则,两方合用加减治疗此证具有更好的疗效。若患者胸阳未受损,则可芍药与桂枝用量均等,起到调和营卫,促进气血化生运行,且桂枝为四肢的引经药。加芍药虽为桂枝加附子汤条,其条明确提出“四肢微急,难以屈伸者”,也佐证桂枝为四肢引经药。生大黄则改为酒大黄,重用其活血作用,并能减组方一派辛热之性。甘草可抑制附子、大黄等毒副作用。疼则易烦,可加茯苓以安神助眠,加白术可加强其利湿消肿促进气血运行之功。生姜具有较好的止痛作用,现代研究证实每日食用生姜和热处理的姜能起到减轻中重度运动性肌肉损伤后肌肉疼痛,并可作为止痛药。合用两方并变通用量,有温中散寒、活血散瘀之功,对阳虚患者肢体疼痛最为适宜。

5 病案举例

殷氏,女,59岁,农民。2012年 9月 10就诊,2 d前因用绳索拉地窖东西,不慎用力过猛摔倒于地上,致其左侧肩臂摔伤;现左肩臂疼痛不能抬举或伸展,须以另一手按压,夜晚疼痛加重,甚者夜晚痛醒。检查无骨擦音,亦无肩关节脱臼,患侧皮肤略有肿胀。饮食可,大便干结,2～3 d 1行,小便可,舌质暗苔薄白,脉弦紧涩。2型糖尿病2年余,一直服用二甲双胍治疗,体质素弱,易冷而外感。中医诊断:肩臂疼,证型:瘀血阻滞证。急则治其标,缓则治其本,故治法以补气活血,化瘀止痛为主,处以桂枝附子汤合大黄附子汤加减方。方药组成:桂枝15 g,白芍15 g,甘草9 g,生姜 10 g,炒白术 12 g,酒大黄 12 g,桃仁 10 g,附子10 g,茯苓10 g,细辛2 g,大枣 5枚,5剂。二甲双胍同时早晚服用。患者服药后症状得到明显改善,服1剂后,疼痛略减。服至第3剂,疼痛大减。5剂后患肢伸展自如,大便通畅,1～2次/d,睡眠可,舌略暗苔薄白,脉略弦紧。求巩固治疗,于9月15日2诊:处方去桃仁,减酒大黄为9 g。继服5剂回访痊愈。

按:本医案属于肩部外伤,瘀血阻滞,不通则痛。李中梓认为:“气喜宣通,气伤则壅闭不通,故痛;形为质象,形伤则稽留而不化,故肿。”血不利则为水,故患部皮肤略微肿胀。夜晚阳气入于阴,故瘀滞加重而疼痛难以入眠。舌脉之征为瘀血之象,苔薄白证明胃气未受伤。治疗以温经散寒、活血化瘀为主。且患者已到花甲年龄,身体经常怕冷,属于阳虚体质。且日本曾报道[7]用桂枝附子方加味治疗糖尿病性神经病变取得较好效果。故两方合用加减功效卓著。

综上,笔者认为在正确的辨证施治基础上,两方合用治疗单侧肢体不通之痛确实有独特的疗效。治疗法则宗《素问·至真要大论》所载:“有毒无毒,所治为主,适大小为制也。寒者热之,劳者温之,结者散之,急者缓之,损者温之,上之下之,适事为故”的原则,该组方效速、药精、量小。

[1]周桂琴,肖诚,周静,等.桂枝汤对痹证(胶原诱导免疫性关节炎)小鼠肠黏膜免疫系统中CD4+、CD8+T淋巴细胞及SIgA的影响[J].中国中西医结合杂志,2004(4):336-338.

[2]霍海如,谭余庆,周爱香,等.桂枝汤有效部位 B对胃肠运动双向调节作用的实验研究Ⅵ-对cAMP、蛋白激酶A和C活性的影响[J].中国实验方剂学杂志,2005(4):51-54.

[3]张啸环.桂枝附子汤的抗炎镇痛作用试验研究[J].长春中医药大学学报,2007,25(5):17-18.

[4]矢数道明.临床应用汉方处方解说[M].李文瑞,译.北京:人民卫生出版社,1983:269-270.

[5]王颖辉,景婧,张华,等.赵进喜教授应用大黄附子汤治疗偏侧疼痛验案举隅[J].北京中医药大学学报(中医临床版),2009,16(3):27-28.

[6]李巧莹,于兰.含有附子方剂的归纳分析[J].吉林中医药,2012,32(12):1268-1269.

[7]赤泽好温.桂枝加术附汤治疗糖尿病性神经病变的疗效[J].汉方研究,1981(6):212.