难治性鼻出血病人鼻内镜治疗的效果

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(青岛市市立医院耳鼻咽喉头颈外科，山东 青岛 266011)

鼻出血是耳鼻喉科常见急症，鼻腔隐蔽部位的出血应用常规方法治疗常难以奏效。2010年4月—2011年5月，我科应用鼻内镜下带吸引功能的单极电凝止血治疗难治性鼻出血病人71例，取得良好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

多次行前鼻腔填塞及前后鼻腔填塞治疗无效的鼻出血病人71例(排除鼻咽癌、鼻腔鼻窦肿瘤、血液病及遗传性毛细血管扩张症等引起的出血)，男58例，女13例；年龄36～87岁，平均57岁，其中30～40岁者2例，41～50岁19例，51～60岁31例，61～70岁14例，71～80岁4例，80岁以上1例；病程2～10 d。行1次鼻腔填塞者7例，2次填塞者37例，3次填塞者24例，4次及以上填塞者3次；左侧鼻腔出血41例次，右侧鼻腔出血31例次，其中双侧鼻腔出血1例；并发高血压40例，冠心病6例，糖尿病5例，轻度贫血32例，中度贫血21例，重度贫血2例。

1.2 治疗方法

病人入院后常规行血常规、尿常规、凝血常规、肝肾功能、心电图等相关检查，必要时给予鼻窦CT检查。并发高血压者给予降压药物治疗，并发冠心病及糖尿病者亦给予相应治疗。麻醉方法：贫血较重，精神高度紧张，对疼痛不能耐受或有并发症者采取经口气管插管全麻加鼻腔局部黏膜麻醉；其他病人采取鼻腔局部黏膜麻醉。鼻腔局部黏膜麻醉方法：病人取平卧位，首先取出鼻腔填塞物，予10 g/L地卡因+肾上腺素棉片行鼻腔黏膜收敛麻醉2～3次，注意棉片要填塞嗅裂、中鼻道及下鼻道，使之充分暴露，以便鼻内镜检查；伴有严重鼻中隔偏曲影响鼻内镜检查者同时行鼻内镜鼻中隔偏曲手术。以0° 鼻内镜在吸引器充分清除鼻腔内血性分泌物后，仔细寻找出血点。按照由前向后、自下而上的顺序，如遇活动性出血，则以吸引器沿血流方向寻找。应用带有吸引功能的单极电凝，遇到黏膜粟粒状突起为可疑出血点或黏膜糜烂处，以小棉片轻拭，如发生活动性出血，则及时吸除血液，予以适度烧灼至黏膜苍白，触之无渗血；如遇动脉搏动性或喷射状出血，则使用带吸引的电凝一边吸除大量血液，一边予以电凝治疗，直至出血停止。电凝功率不可过大，输出功率为50 W，烧灼持续时间为1～2 s，防止出现鼻中隔穿孔等并发症。电凝术后应用纳希棉及鼻膨胀海绵填塞。

2 结 果

本组71例病人均手术顺利，68例(包括1例双侧鼻腔出血者)一次手术找到出血点并电凝止血治愈，治愈率95.8%； 3例未找到出血点，其中1例经2次鼻内镜手术找到出血点，位于下鼻甲后边缘朝向鼻咽后壁方向侧，予以电凝止血；1例于鼻内镜检查时发现在嗅裂上方之鼻腔顶部有血液流下，因该处呈缝隙状鼻内镜无法伸进查看到出血点，亦无法应用电凝，故给予加强膨胀海绵填塞，延迟(4～5 d)撤除填塞物，未再出血；另1例未找到出血点者术后经出血侧鼻腔充分填塞压迫，术后延迟分次撤出填塞物后未再出血。鼻腔填塞时间较长者应用抗生素预防感染。出血部位位于鼻中隔前上1例，下鼻道穹窿处13例，下鼻道后部12例，下鼻甲后边缘1例，筛漏斗1例，中鼻道20例，中鼻甲后部3例，中鼻甲基板下边缘1例，嗅裂10例，嗅裂上部鼻顶1例，蝶筛隐窝5例，吴氏静脉丛4例(1例双侧鼻腔出血)。术后随访6个月无复发。

3 讨 论

本文对71例难治性鼻出血病人分析显示，该病有以下特点：①病人以40～70岁中老年男性居多，多数病人并发高血压，提示中老年且并发高血压者是难治性鼻出血的高发人群；②出血部位隐蔽，大多在前鼻镜下不能窥见，如下鼻道、中鼻道、嗅裂、蝶筛隐窝等处，有些甚至在下鼻甲后边缘、中鼻甲基板下边缘、嗅裂上部鼻顶处及筛漏斗等极少见的部位，常规的鼻腔填塞无法压迫到出血点，导致出血反复发作，必须在鼻内镜协助下才能发现出血点予以彻底止血。

对于高血压鼻出血病人术前完善心血管系统检查，并积极予以对症治疗，进行规律性血压监测，有条件者血压控制在18.62/11.97 kPa以下，方可手术。手术全程监测血压变化，全麻者不必像其他鼻内镜手术控制低血压状态，因为血压太低，血管断端回缩，反而不利于寻找出血点，维持血压在18.62/11.97 kPa左右即可。局麻者术前应用镇静药。术后密切监测血压变化，应用口服或者静脉降压药物控制血压。降压药物以降低心率(如盐酸普萘洛尔片)、减少血容量(如双氢克尿噻)及长效降压(如硝苯地平控释片等)为宜。

对于鼻出血尤其是经门诊反复鼻腔填塞无效的难治性鼻出血病人的治疗，既往有文献报道鼻内镜下双极电凝治疗及Nd:YAG激光治疗是有效的方式[1]。鼻内镜具有照明好、亮度强、视角大、分辨率高等优点，采用不同角度的鼻内镜，可以对鼻腔全方位观察，基本上没有盲区，且观察视野清晰[2]，在充分的鼻黏膜收敛后鼻内镜可及下鼻道、中鼻道、嗅裂、蝶筛隐窝及鼻咽部等隐蔽部位，于直视下查找及处理出血点(本组1例嗅裂上部鼻顶处之缝隙内出血，鼻内镜亦无法窥及)。传统的填塞治疗，不仅严重损伤鼻腔黏膜，且填塞过程中病人痛苦大，并可引起头痛、低氧症状，影响正常睡眠和呼吸，很难保证治疗的效果[3]。鼻腔空间原本相对狭小, 隐蔽部位更为狭窄，双极电凝体积大，易损伤鼻黏膜，且不易到达出血部位；一般的电凝头不带吸引器装置，出血较多时，需要先用吸引器吸净血液，或用肾上腺素棉片压迫止血，然后才能电凝，延长了手术时间，而且电凝时产生的烟雾易使镜头模糊而影响视野。

本文治疗结果显示，将鼻内镜与单极电凝结合应用于难治性鼻出血的治疗，一次手术找到出血点并电凝止血治愈率为95.8%，疗效确切。与传统的鼻腔填塞方法相比，鼻内镜止血痛苦小，准确率高，止血彻底，可同期行鼻中隔偏曲矫正手术等；而且带吸引的单极电凝体积小，更适合活动性出血者，在吸除出血的同时进行电凝止血，较不带吸引的电凝具有明显优势。

综上所述，与常规鼻腔填塞相比，鼻内镜下带吸引功能的单极电凝手术治疗难治性鼻出血是疗效可靠、可推荐的治疗方法。

[1] 徐永生,徐健. 鼻内镜下Nd:YAG激光治疗鼻腔深部出血的效果[J]. 齐鲁医学杂志, 2006,21(6):522,524.

[2] 孙文海,孙彦,李娜,等. 鼻内镜直视下腺样体切除术的临床研究[J]. 青岛大学医院学报, 2005,41(1):20-21.

[3] 史余勇,刘定荣. 鼻内镜下治疗顽固性鼻出血448例[J]. 山东大学耳鼻喉眼学报, 2011,25(4):62-64.