金季玲教授治疗更年期功能性子宫出血经验

王雅芹，金季玲

(天津中医药大学第一附属医院，天津 300193)

金季玲教授治疗更年期功能性子宫出血经验

王雅芹，金季玲*

(天津中医药大学第一附属医院，天津 300193)

金季玲教授认为，肾虚血瘀为更年期功能性子宫出血的主要病机。临证遵循“急则治标，缓则治本”的原则，分期分型论治。出血期以止血为主，同时根据出血特点及伴随症状的不同，分为不同的证型，加用不同的药物，采用炭类及化瘀止血之品。阴虚血热型治以养阴清热、凉血止血，予两地汤合止血之品；气不摄血型治以益气健脾、摄血止血，予固冲汤；瘀阻冲任型治以活血化瘀、养血止血，予四物汤加味。血止后则补肾健脾，调理阴阳气血，软坚散结，固本求源。

金季玲；更年期；功能性子宫出血；肾虚血瘀

更年期功能性子宫出血(功血)是指由于HPOU轴(Hypothalamus-pituitary-ovarian-uterusaxis，即下丘脑—垂体—卵巢—子宫轴,简称HPOU)功能失调，造成子宫内膜异常生长与脱落所致[1]，以月经周期紊乱和子宫出血数量及性质改变为特征的异常性子宫出血[2]，多为无排卵型功血。其临床表现为月经周期紊乱，经期长短不一，出血量时多时少，时见经血淋漓数月，往往导致较严重的贫血或继发生殖系统感染。西医治疗更年期功血的原则是止血，抑制内膜增殖，调整周期(但不需要恢复排卵)及促进闭经。所采用的方法一般为诊断性刮宫或孕激素撤退止血、孕激素周期治疗促进内膜萎缩以及对症支持治疗[3]。各种治疗均能控制出血，但疗效不稳定且易复发。

1 病因病机

更年期功血归属中医“年老血崩”“崩漏”“月经过多”“经期延长”“绝经前后诸证”等范畴。金季玲教授认为，更年期功血基本病机为肾虚血瘀，根据临床常见类型，又可分为阴虚血热、气虚不固、瘀阻冲任等型。《素问·上古天真论》曰：“女子二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭。”指出了肾为先天，为天癸之源，冲任之本。先天不足或后天耗损致肾虚，特别是肾阴亏虚，阴虚火旺，虚火灼血，血不归经，则导致崩漏的出现[4]。《女科撮要》指出:“其为患因脾胃虚损，不能摄血归源。”更年期妇女天癸将竭，肾虚不充，脾虚不摄，冲任不固，血不循经而致崩漏[5]。《千金方》云:“瘀血占血室，而致血不归经。”《诸病源候论》曰：“内有瘀血，故时崩时止，淋漓不断。”故各种原因所致瘀血阻滞胞宫，宫室不宁，瘀迫血流，血不循经，是形成瘀血崩漏的病理关键。而离经之血又可滞而成瘀，形成新的致病因素，以致崩漏经久不愈[6]。

2 治疗思路

关于崩漏的治疗，应当本着“急则治其标，缓则治其本”的原则。明代方约之在《丹溪心法·附余》中首先提出治疗崩漏的3大法则:“初用止血以塞其流，中用清热凉血以澄其源，末用补血以复其旧。”简言之，即“塞流、澄源、复旧”。塞流，即固涩止崩，止血是目的；澄源，就是澄清本源，求因治疗，找出病因，是方法，是辨证要点；复旧，即固本调治，是治本。血止之后需要及时补血，从补脾益肾着手，使患者机体恢复正常[7]。金季玲教授遵循崩漏的治疗原则，对于崩证出血过多，来势较猛者，则先止血以塞其流，多采用炭类药及化瘀止血之品，以止血不留瘀。但若不辨别出血原因，采取单纯的固涩止血的方法，诚可取效一时，往往得不到预期的效果。因此金季玲教授指出，在出血量减少或血止后，应辨别证型，选择治疗病因与止血结合的方法进行治疗。血止后要进一步调理冲任，以补肾、调补阴阳气血、软坚散结为主，同时根据不同的出血原因，加用相应的药物，以治本求源，巩固疗效。

3 用药特色

金季玲教授认为，本病之所以形成在于各种原因所致子宫内膜不能规律剥脱，或不能按时剥脱，或剥脱不尽。故在治疗本病时，在血止后常于补肾养血之药中加入浙贝母、制鳖甲、夏枯草等软坚散结之品，意在软化子宫内膜，使其规律剥脱，从而从根本上治愈本病。

4 选方用药

4.1 出血期

4.1.1 阴虚血热 症见出血量多,色鲜红，质地浓稠，伴口干，烦躁易怒。治以养阴清热，凉血止血。常用两地汤配合止血之品：生地黄15g，地骨皮10g，女贞子10g，旱莲草20g，白芍10g，阿胶10g，麦冬10g，茜草10g，海螵蛸20g，三七粉3g，仙鹤草15g，鹿衔草15g，蒲黄炭10g，贯众炭15g，花蕊石10g。

4.1.2 气不摄血 症见经来似崩，或出血日久淋漓不尽，色淡质稀,伴头晕、面色苍白少华。治宜益气健脾，摄血止血。常用固冲汤加减：党参15g，炒白术10g，炙黄芪15g，茜草10g，海螵蛸20g，三七粉3g，荆芥穗炭15g，仙鹤草15g，棕榈炭15g，阿胶珠10g，蒲黄炭10g，贯众炭15g，花蕊石10g，制鳖甲15g，煅牡蛎15g。

4.1.3 瘀阻冲任 症见血色暗紫质稠，见下血块，伴腹痛，舌暗红或紫，边有瘀斑。治以活血化瘀，养血止血。以四物汤加味：当归10g，赤芍、白芍各10g，熟地黄15g，丹参15g，泽兰15g，牛膝10g，益母草15g，红花10g，鸡血藤15g，香附10g。

4.2 血止后 血止后，当补肾健脾，调补阴阳气血以治其本，同时配以软坚散结之品以软化子宫内膜。自拟补肾健脾方，药物组成：当归10g，白芍10g，熟地黄15g，制何首乌15g，枸杞子10g，山茱萸10g，阿胶10g，菟丝子15g，夏枯草15g，浙贝母10g，制鳖甲15g。偏于阴虚者加女贞子10g，旱莲草20g，地骨皮10g，玄参15g；偏于气虚者加党参15g，炒白术10g，炙黄芪15g。

5 病案举例

马某，女，53岁，初诊2011年7月22日。患者既往月经规律，7/21～25d，量中，色红。末次月经2011年5月28日，持续2月余未净。开始1月量少，色暗，无血块。自7月初开始量多如注，伴面色萎黄无华，头晕，四肢无力，腹痛绵绵，腰酸，舌红苔薄，脉细数。查妇科彩超：内膜厚0.7cm，子宫及附件未见明显异常。诊为崩漏，证属气虚不固。治以益气健脾，固冲止血。药用：党参15g，炒白术10g，炙黄芪15g，茜草10g，海螵蛸20g，三七粉3g，荆芥穗炭15g，仙鹤草15g，鹿衔草15g，棕榈炭15g，阿胶10g，蒲黄炭10g,贯众炭15g，花蕊石10g，女贞子10g，旱莲草20g，制鳖甲15g，煅牡蛎15g，白芍10g。7剂后经量明显减少。治以补肾健脾，软坚散结。药用夏枯草15g，浙贝母10g，制鳖甲15g，女贞子10g，旱莲草20g，党参15g，白术10g，炙黄芪15g，山药15g，山茱萸10g，阿胶10g，当归10g，白芍10g，熟地黄15g，制何首乌15g，肉苁蓉15g。服药10剂。如是经3月调理而痊，至今未发。

按:患者为脾气虚弱，统摄无力，冲任不固，血不归经，经血妄行不止。日久淋漓不尽，气血愈耗，故产生一系列虚弱病证。治以益气摄血法，方用固冲汤加减。由于本病日久根深，暂效易得，巩固困难，故血止后仍行周期调理，方能治本。

[1]李妍.米非司酮治疗围绝经期功能失调性子宫出血的临床观察[J].现代生物医学进展,2006,6(12):98-99.

[2]皮精英,彭强,陈超霞,等.B超引导下子宫内膜消融术治疗更年期功血51例临床分析[J].现代生物医学进展,2011,11(19):3763.

[3]黄醒华,王临虹.实用妇女保健学[M].北京:中国协和医科大学出版社,2006:348.

[4]邓德强,梁伟娟,周江,等.马德孚教授治疗崩漏经验[J].新疆中医药,2011,29(2):44.

[5]张畅,朱颖.更年期功能失调性子宫出血辨治述要[J].吉林中医药,2009,29(9):758.

[6]金忠玉.黄可佳教授论治崩漏验案[J].长春中医药大学学报,2008,24(1):16.

[7]周华.塞流澄源复旧三法临床应用体会[J].时珍国医国药,2006,17(10):2061.

R711.52

B

1003-5699(2013)01-0022-02

2012-09-12)

王雅芹(1986-),女,硕士研究生。研究方向：中医妇科学。

*通信作者：金季玲,Tel：13034331525,E-mail：jinjiling@sohu.com