从湿论治糖尿病双下肢病变

杨丽君，辛效毅，孙士芳

(新疆医科大学第一附属医院，新疆 乌鲁木齐 830054)

从湿论治糖尿病双下肢病变

杨丽君，辛效毅*，孙士芳

(新疆医科大学第一附属医院，新疆 乌鲁木齐 830054)

糖尿病下肢病变，其主要病因病机在于“湿”，脾虚湿盛为糖尿病双下肢病变的基本病理特征。饮食肥甘不节,损伤脾胃,脾虚生湿，尤发于下肢，致湿浊痹阻脉络，造成血管内皮功能异常，多种炎症标志物异常。湿瘀互结、痹阻脉络是糖尿病双下肢循环障碍病机所在。“治湿之法,不利小便非其治也”，而除湿之时,更应固其正气，升清化湿降浊法是防治糖尿病下肢病变的一种有效方法。

湿邪；糖尿病/病因学；下肢病变/并发症；升清化湿降浊法

糖尿病下肢病变包括糖尿病神经病变和周围血管病变，是糖尿病常见的并发症。神经病变可使下肢及足部感觉障碍或失去感觉，甚至出现肌肉萎缩。又因血管病变，使下肢及足部缺血，局部组织失去血供，因此容易发生严重的损伤、溃疡、坏疽和感染，最后有的需要截肢，严重影响患者的生活质量。《王旭高医案》中载：“消渴日久，但见手足麻木，肢冷如冰。”

1 重视脏腑经络辨证，提出“升清化湿降浊”法

糖尿病周围神经病变、糖尿病血管病变是西医病名。古代中医医家对此没有明确的记载，根据其症状及中医病证特点本病常常被历代医家分属于“痹证”“痿证”“脉痹”等范畴。现代多数学者认为，本病可归属于消渴病合并痿证、痹证范畴。引起本病的原因很多，其中饮食肥甘不节，损伤脾胃，导致中焦运化失常，湿浊内生，痹阻脉络是发生糖尿病下肢病变的常见病因病机。脉滞肢体失养而手足逆冷麻木，络脉不通则痛，不荣则不任，或痿弱不用。《素问》云：“脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷之气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生。”《证治要诀》中说：“三消久之，精血既亏，或目无所见，或手足偏废如风疾，非风也。”说明糖尿病病程过长，则脾气不足，水津运化失常，精化为浊，痰湿内生[1]，是发生本病的重要因素。湿分内湿、外湿。外湿多由气候、居住环境潮湿等外界湿邪所致。内湿则是湿从中生，多由脾失健运，水湿停聚所致，即所谓“脾虚生湿”。外湿和内湿又相互影响，外湿发病，必伤及脾，内湿不化， 又易于感受外湿。《临证指南医案》言：“粤地潮湿，长夏涉水，外受之湿下起。”说明湿邪的产生有地域性，好发于下肢。故利湿不仅能够控制和改善糖尿病症状，而且可以使糖尿病并发症得以延缓、治愈和康复。

中医就将利湿分为芳香化湿、清热祛湿、利水渗湿、温化寒湿、祛风胜湿等主要的5大类[2]。糖尿病双下肢病变从湿论治的理论基础是建立在整体观念和辨证论治的基础上，认为人是个有机的整体，“内属于脏腑，外络于肢节”，任何局部的病变都与脏腑、自然环境相关。“故治不法天之纪，不用地之理，则灾害至矣”。湿可阻遏气机，阳气郁闭则血为之瘀滞，瘀不去则反化为水湿。湿有黏滞缠绵、重浊趋下等致病特点。张介宾《类经·十四卷·疾病类十三》注：“阳受风气，故上先受之。阴受湿气，故下先受之。”也指出下肢病变更易受到湿邪的困扰。故以祛湿药配以理气之品，以求气化则湿化。基于“暑多挟湿”，在多雨潮湿季节，多用解表芳香化湿药，避免外湿进入人体。《素问·至真要大论》提出：“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之。”湿为阴邪，其势流下，淡渗利小便是祛除湿邪的重要方法。古人谓：“治湿之法，不利小便非其治也。”用除湿法治疗本病时，应明确其病本为正气亏虚，其标为痰湿为患，阻于脉络，因不忘扶正固本，扶正祛邪。故提出“升清化湿降浊”大法。

2 结合现代医学，重视病机探讨

糖尿病下肢病变，糖尿病患者的下肢血管病变属于大血管病变，糖尿病神经病变属于微血管病变[3]。近年的研究提出，糖尿病是一种炎症性疾病，长期的血糖升高会造成血管内皮功能异常，其大中小动脉及微血管均可受累，造成组织和器官的结构及功能异常，因此糖尿病已列为心脑血管病等危症。高血糖易引起交感-肾上腺髓质兴奋，儿茶酚胺释放增加，脂代谢紊乱，促进细胞间黏附分子的表达，加之高血糖可促进血小板依赖性微血栓形成，容易出现毛细血管数量减少，血管基底膜增厚，纤维化，透明变性物质渗出等病理变化，导致内皮细胞的缺血缺氧损伤性增加。血糖增高还可使体内更多单核细胞变成巨噬细胞，它们分泌金属蛋白酶(MMP)，消化纤维帽，使斑块易破裂,诱发血栓形成。西医学研究认为，下肢血管病变发病与血管内皮损伤、血小板聚集黏附力增强、血管壁内膜平滑肌细胞增殖、脂类代谢紊乱、激素调节异常等因素有关[4]。血清中炎症标志物(如hsC-RP)、致炎因子(IL-6)、纤维蛋白原(FIB)与2型糖尿病及其血管病变有关。IL-6可直接参与炎症和损伤，诱导脂质代谢紊乱,还促进胰岛β细胞的破坏。IL-6参与了动脉粥样硬化的发生，在粥样斑块中有大量以IL-6、C-反应蛋白(CRP)为代表的炎性介质的表达，其中IL-6的浓度可达到血清浓度的200倍。血管内皮功能障碍可能是DM微血管病变和大血管病变的一个重要病变基础。现代医学研究[5]证明，糖尿病病程长可导致血液流变学异常，神经血管损害，产生糖尿病血管并发症，这与脾虚生湿、湿阻气机、气虚血瘀、湿瘀互结共同作用阻碍下肢循环的机理相似。正如叶天士所云：“久发、频发之恙，必伤及络。络乃聚血之所，久病病必瘀闭。”

3 小结

在双下肢病变病机发展过程中，湿不仅是病理产物，而且是致病因素。湿邪与脾胃受损可相互影响，互为因果。湿邪易兼夹他邪为患，风暑虚与湿痰瘀互结，痹阻络脉。湿、痰、瘀互为因果，形成恶性循环[6]。临床以扶正祛邪、培补气血阴阳以治本，祛除痰湿瘀血以治标，故提出升清化湿降浊为基本大法，是防治糖尿病下肢病变的关键。《说文》直言曰：“痹，湿病也。”《荀子解蔽》亦曰：“伤于湿也。”治痹之法当以治湿为切入点，抓住主要病因，辨证与辨病相结合，内治与外治兼顾，自有事半功倍的效果。

[1]冀天威,石岩,杨宇峰.从脾论治代谢综合征[J].辽宁中医杂志,2012,39(7):1280-1281.

[2]邓中甲.方剂学[M].北京:中国中医药出版社,2003:289-319.

[3]张瀚元,李海.再谈糖尿病血管病变[J].长春中医药大学学报,2009,25(1):46-47.

[4]迟佳敏.实用糖尿病学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2009:193-194.

[5]李海松,梁苹茂.从湿论治糖尿病血管并发症[J].吉林中医药,2011,31(6):518-519.

[6]郭蕾,李振中,丁学屏,等.糖尿病血管病变的中医病机理论诠释[J].中华中医药杂志,2009,24(7):885-888.

R587.29

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1003-5699(2013)01-0007-02

2012-09-13)

杨丽君(1972-),女,硕士研究生。研究方向:中医内科。

*通信作者：辛效毅,Tel：15009015869,E-mail：xinxy2005@126.com