大剂量四逆汤临床治验3则

张振宇

（沭阳成桂医院，江苏沭阳 223600）

四逆汤源于张仲景《伤寒论》辨少阴病脉证治第323条：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”功在回阳救逆，主治少阴病，症见四肢厥冷，恶寒蜷卧，呕吐不渴，腹痛下利，神衰欲寐，舌苔白滑，脉微或太阳病误汗亡阳。四逆汤乃临床用于急救，回阳救逆的首选方剂。笔者认为，在临床使用时常规剂量太轻，因而丧失了该方应有的临床疗效，可在辨证准确的前提下，加大剂量，方能体现原方的真实疗效。现介绍验案3则如下。

1 肺心病突发呼吸循环功能衰竭

仲某，女，77岁。2012年3月1日初诊。

患者因慢性支气管炎急性感染、肺心病在当地医院住院多日，于2012年3月1日上午10时许突然出现神志不清，昏如死人，四肢厥冷僵硬，呼吸微弱，或有或无，血压测不到。当地乡镇医院认为无法挽救。亲友发现患者尚有微弱呼吸心跳，心口微温。遂求救于笔者。问明情况后，认为患者证属阳气暴脱，阴阳离绝。治宜回阳救逆。处方：

炮附片 90g，干姜 60g，炙甘草 60g，红参 20g。 加开水2000mL，武火急煎，随煎随灌。

家人于上午约11点半开始喂药，20min后患者呼吸转平稳，至下午2时许，患者家人电话告知：已经能睁眼看人，神志稍清，手脚稍回暖，但是四肢厥冷，大汗淋漓，喉间有痰鸣音。辨证：阳不敛阴，痰蒙神窍。治法：回阳固脱，化痰开窍。处方：炮附片 100g，干姜 80g，炙甘草 60g，红参 20g，山萸肉 100g，煅龙牡（各）30g，五味子 6g，麦冬20g，煅磁石 30g，法半夏 20g，胆南星 10g，大贝母10g，葶苈子 10g，苏子 10g，京菖蒲 10g。 2 剂，煎服法同上。

晚7时，患者家人来电告知：患者神志清楚，已经能自行坐起，并知饥索食，咳出大量白黏痰，喉间痰鸣音减轻，四肢回温，出汗减少。嘱继服上药。

2012年3月2日上午8时许，患者家人电话告知：患者夜间病情稳定，神清，呼吸心跳平稳，四肢温暖，出汗停止，饮食正常。上午10时许，患者在家人陪同下，步行至医院门诊，登门感谢并做进一步治疗。通过正常调理，患者现在已恢复如常人。

按：患者出现如此四肢厥冷，呼吸心跳微弱，神志不清等垂死危象，当属中医阳气暴脱，阴阳离绝之证候，此种情况下治当回阳救逆为主。笔者考虑常规剂量四逆汤力量太轻，难以担当此重任，遂大胆加大剂量，效专力宏，方有如此神效。第一剂药服完后，患者虽然呼吸心跳平稳，但是出现大汗淋漓，乃阳气虽然回生，但一丝残阳不能固摄阴液所致，如果不救阳固阴，病人性命将不久矣。故后方继续加大四逆汤的用量以回阳救逆，加山萸肉、煅龙牡、五味子、麦冬等固脱养阴之品，佐以化痰开窍醒神药物，诸药合用，方能挽救生死于顷刻。患者在一昼夜间起死回生，均是大剂四逆汤回阳救逆的功效。如此重症，如果用常规剂量的四逆汤，犹如杯水车薪，别说救生死于顷刻，恐怕连一点反应都不会有。

2 长期日间发热

胡某，男，62岁。2012年2月27日初诊。

患者因日间发热10余日在县人民医院住院治疗，住院期间体温最多控制2h左右，无奈之下经人介绍前来就诊。症见：日出即热，日落即停，发热时体温在37℃～38.5℃之间，畏寒怕冷，四肢厥冷，手冷过肘，足冷过膝，无汗，口干喜热饮，纳差，大便困难但不干，苔白滑稍厚质淡红，脉沉紧细。辨证：阳气虚衰，外感寒邪。治法：益气温阳，解表散寒。处方：

炮附片 30g，干姜 30g，炙甘草 60g，红参 10g，生麻黄 10g，细辛 5g，山萸肉 30g，煅龙牡（各）30g，炒白术 15g，焦三仙（各）10g。 2 剂。

2012年3月1日二诊：发热已减轻，每日最多发热3h左右，但仍然手足厥冷，畏寒，无汗，口干喜热饮，纳差。苔白滑稍厚质淡红，脉沉紧细。病机治法同上，但须加强回阳救逆。处方：炮附片60g，干姜60g，炙甘草 60g，红参 10g，生麻黄 10g，细辛 5g，山萸肉 30g，煅龙牡（各）30g，炒白术 15g，焦三仙（各）10g。 3剂。

2012年3月4日三诊：发热症状消失，四肢温暖，不怕冷，步行1km至我院，身上微微小汗，口不渴，纳稍欠佳，大便通畅，苔白稍厚，脉细，改健脾和中调理善后，随访至今，发热未再作。

按：患者畏寒怕冷，四肢厥冷，发热等症状本是阳虚外感之麻黄附子细辛汤证，可为何独白日发热呢？笔者认为，患者老年男性，阳气虚衰至极，外感后，体内阳气进一步消耗殆尽。白天属阳，体内残阳尚可借助外界阳气与邪抗争，故发热；夜间属阴，体内残阳无力抗邪，故不发热。口干，不思饮食，大便不畅，苔白滑稍厚质淡红，脉沉紧细均是阳气虚衰，火不暖土的表现。所以处方以大剂四逆汤回阳救逆，合麻黄附子细辛汤温阳解表，配以固脱健脾药物，共5剂中药即奏奇效。

3 长期嗜睡

徐某，男，60岁。2012年2月18日初诊。

自诉嗜睡半年余，站立也能睡着，怕冷，自觉从骨缝中透出凉气，四肢厥冷，纳欠佳，苔白稍厚质淡红，脉沉紧。在他处用桂附地黄汤等久治无效。辨证：阳气虚衰，阴寒内盛。治法：温阳救逆。处方：

炮附片30g，干姜30g，炙甘草30g。3剂。

2012年2月21日二诊：自诉嗜睡改善不明显，但是精神稍有好转，余无明显变化。遂加大剂量，处方：黑附片 60g，干姜 60g，炙甘草 60g。3剂。

2012年2月24日三诊：自诉嗜睡明显减轻，晚上躺在沙发上看电视也不会睡着，怕冷，纳差等症状均明显好转，遂原方不动，继续服用，调理半月而愈。

按：《伤寒论》少阴病篇所说“少阴之为病，脉微细，但欲寐”，该患者正是这种欲寐的症状。畏寒怕冷，骨缝中透凉气，纳欠佳，脉沉紧细均是阳气虚衰、阴寒内盛的表现，故治以四逆汤回阳救逆，温中散寒。按理桂附地黄汤也应有效，可为何前医用之无效呢？笔者认为：虽然辨证正确，但是患者阳虚至极，阴寒内盛，病重药轻，杯水车薪，于事无补。故而在首诊时加大了剂量，但是疗效仍然不显。二诊时加大剂量，因药力强大，方能斩关夺门，破阴回阳，起到显著疗效。