移动护理信息系统在质量控制中的应用和展望

董静怡 居益君 董祥龙

随着无线局域网(Wireless Local Area Networks;WLAN)及移动通信技术的快速发展，移动护理信息系统(Maternal Child Information System;MCIS)已成为医院信息化建设的重要组成部分[1]。尤其是在护理资源较为有限的情况下，依靠移动护理信息系统，可以进一步提高工作效率，减少医疗差错，为病人提供优质护理，提高患者满意度。MCIS的应用保证了护理安全，规范了护理行为，实现了护士床边操作，方便管理者对护理质量实时监控。由于MCIS具有实时、跨区域和便携等优点，随着移动技术的进一步发展，会不断提升医院质量控制的水平。

1 移动护理信息系统简介

移动护理信息系统是以医院现有HIS为基础，基于无线移动技术、PDA和腕带条形码、射频识别技术等实现的临床移动信息系统。

移动到床边是该系统的最显著特点，它改变了原有医嘱系统的工作模式，最大限度地拉近了护士与病人的距离。由于有了掌上电脑对医嘱执行操作过程的全程记录，每一条医嘱的执行人和执行时间等主要执行信息得到完整的数字化体现，这样从质量控制角度看，每一项决策都可追溯，真正实现了对医嘱实际执行的全过程跟踪，真正为医院质量控制构筑了信息化基础平台。

2 基于移动护理系统的监控体系

护理的监控管理是一条完整的流程：护士采集录入数据→护士长查看管理护士日常工作→护理部领导统计分析护理工作→院领导决策护理工作走向。MCIS所使用的手持设备PDA，它具有小巧、便于携带、操作性和实用性强等特点。让护理人员随时随地进行信息采集、床边医嘱执行、各项数据的查询和护理评估等管理工作。

2.1 病人身份识别 病人身份的识别是病区所有护理工作的重要前提。传统的病区身份识别采用床头卡书写病人姓名和性别，在用药前和病人口头比对确认身份。这些方法在面对病人重名、字迹潦草和病人神智不清等状况的时候，往往会引起大的医疗事故。我院住院患者从入院开始均佩戴一次性腕带。腕带条形码采用了二维条码技术，比传统的一维条码识别更快、更容易，即使只扫描到一半的条码部分，系统也能作出识别判断。条形码技术的使用能够帮助医护人员尽量减少执行医嘱过程中可能产生的医疗差错，确保病人能够在正确的时间段得到正确的治疗。

2.2 护理评估 护理评估是有计划、有目的、有系统地收集病人资料的过程。分为入院评估和每日评估及各种护理评分内容，通过移动端可在床前对病人进行评估，并记录评估内容，以及评估人。对于入院护理评估，标准化的入院评估模板可提供给护士引导性的评估表格。护士只需要按照表格项内容进行询问或者查看，就可以获得完整的评估内容。对于日常护理评估，随着“以病人为中心”的整体护理向纵深发展和新的《医疗事故处理条例》的颁布执行，护士每天在保质保量完成日常护理和治疗工作的同时，还能做到按照护理程序的要求对病人进行护理评估、心理疏导和健康教育。

2.3 医嘱执行 将MCIS引入医疗质量管理领域，围绕医嘱处理全过程，如护士在为患者进行输液、注射、发放口服药、采集化验标本前，均需使用PDA扫描患者的腕带条码调取患者信息，然后扫描相应的执行条码获取医嘱信息进行核对，核对成功方可执行医嘱。医嘱执行的重点是用药安全，从药房发药到病区开始，MCIS可以监控护士的每一步与用药相关的操作，跟踪医嘱的整个生命周期，包括每一条执行项目的实际执行人、实际执行时间和医嘱执行过程中的核对记录。这样就很好解决了原先医嘱执行中的问题。原先医嘱经医生下达后，病区护士站接收到医嘱信息后进行核对并执行、处理，处理完毕后信息系统到此为止，一旦发生差错，很难追踪，整个医嘱执行处于一种开环状态。通过MCIS实现了医嘱的闭环管理，对医疗、护理质量进行实时监控，有效地规范了护士的行为，及时纠正一些给药遗漏和差错。

2.4 护理质量管理 现代临床护理要求在医院建立无线局域网的基础上，护士随身携带PDA，在床边对住院病人提供全程护理工作，真正实现以病人为中心的医疗理念。护士监测患者生命体征等信息，经PDA即时录入，终端自动生成格式化的护理文书，缩短了护士书写护理记录的时间，使护士有更多时间用于患者护理，在提高护理文书记录质量的同时也提高了临床的护理质量[2]。临床护理信息采集后可在第一时间进行传递、反馈、跟踪，及时发现质量问题，实施客观、稳定的质量控制，提高了质量控制效率和效果。

信息平台下的质量控制更注重事前提醒、预警，PDA移动护士工作站跟踪医嘱执行的全生命周期，在为病人进行注射、服药的时候进行医嘱执行双重核对、验证，避免差错事故的发生。患者真正从护理质量控制中受益，真正享受到舒适、安全、满意的护理服务，对服务的满意度大大提升。

护理部可实时掌握各病区的质量检查情况，并将暴露的共性问题及时汇总，反馈至科室讨论。MCIS实现了环节质控的实时监管，在环节实时质控下全面提高护理工作质量。

2.5 质量监控查询平台 MCIS为质量控制建立方便快捷的信息查询平台。(1)如病人基本信息查询。可以快速检索患者的基本信息(病历号、床号、姓名、性别、年龄、入院时间、科别、诊断、床位医生、医疗组长、床位护士、医保类别、预交款及余额情况等)，并标明患者的护理等级、病情状况以及是否发热、是否欠费、是否手术、预手术、过敏史等相关信息，使护理人员一目了然。(2)可以快速查询病人生命体症。浏览病人的体征信息，避免了以往护理人员在巡视过程中，如果不携带病历夹，就无法及时获取病人体征信息的问题。提高了护理人员的工作效率，提高医疗质量。(3)可以快速查询医嘱信息。方便对病人的历史医嘱和变更医嘱进行浏览，也可以根据护理人员自身需要进行医嘱分类，实时获取当前想要的医嘱信息，如对医疗、药品；长期、临时；已停、未停等医嘱分类进行检索。(4)也可以对病人检验(查)报告查询。通过扫描病人的腕带条码，快速定位病人记录，临床医护人员第一时间获知检验(查)科室反馈回来的报告数据，为临床治疗提供必不可少的支持。这些查询手段快捷便利，提升了质量控制的水平，有效防止了以往人工操作容易产生的问题。

3 移动护理系统未来的发展及对质量管理的影响

MCIS的应用改变了原有的护理工作模式，使护理管理更加严谨、科学，使医院质量控制水平得到质的提升，并能实现质量管理的时效性、公开性和公正性[3]。由于系统能详细记录每一项护理工作的实际执行人，记录操作时间精确到分钟，同时责任明确，可为医疗纠纷提供更可靠的依据，真正体现了医院“以人为本”、“以病人为中心”的整体化护理理念。通过条码的扫描核对工作，既加快了医嘱接收速度又提高了准确率，同时也避免了因字迹潦草或书写不规范等导致的错误，最大限度地杜绝一些差错事故的发生。

未来移动信息系统的发展，将进一步推动移动护理发展，目前较常用的PDA，未来可能继续向各种移动终端拓展，如IPAD、IPHONE等。多种移动终端的应用，结合医院云系统的建设，将使移动护理信息系统真正实现跨平台、跨区域的实时服务及远程护理。这方面，解放军第309医院正在实现采用IPAD进行移动护理的试点，现在西方国家应用IPAD的移动医生、护士工作站正逐渐成为主流。而且多种移动平台的引入，将更有利于与其他系统的衔接，使医院的质量控制迈上新的台阶。

1 张辉,吉亚力,胡呈炜,等.移动护士工作站的设计与实现[J].医疗卫生装备,2008,29(2):53-54.

2 叶琳,叶笑静,郑晓慧.表格式记录单在护理工作中的应用[J].护理与康复,2011,10(1):66-69.

3 岳宏,王艳军.信息化技术在护理质量管理中的作用[J].医疗装备，20lO，23(5):92.